車禍傷致骨筋膜室綜合征圍術期護理

周運彩 夏翠蘭

深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院手外科，廣東深圳 518110

骨筋膜室綜合征是肢體擠壓傷后較易發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。肢體創(chuàng)傷后，因其骨筋膜室內(nèi)的組織腫脹、出血、骨筋膜室的內(nèi)容物增加，壓力進行性增高，導致骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血、壞死。在急性期應積極骨筋膜室切開減壓是防止發(fā)生后遺癥唯一正確有效的方法。如未及時診治，往往造成肢體不可逆的損壞，導致肢體殘廢，甚至危及生命。本科2010年4～10月收治4例因車禍傷致前臂骨筋膜室綜合征的患者，通過積極的救治與有效的護理干預，患者恢復良好，治愈出院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例患者均為車禍傷致前臂壓傷，3例為左前臂，1例為右前臂，入院時受壓前臂腫痛、活動受限，表皮擦傷，皮膚張力大，末梢血運呈青紫色，皮下廣泛瘀斑。其中2例X線示左肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折可能。

1.2 手術方法

患者入院后積極術前準備，在臂叢麻醉下行前臂切開減壓，VSD負壓引流術，停止VSD負壓并拔管后在臂叢麻醉下行前臂清創(chuàng)縫合術。

2 結果

術后患者恢復良好，傷口一期愈合，治愈出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者因為意外車禍受傷而入院，突如其來的創(chuàng)傷、疼痛和失血的刺激及對傷情的不可預知性使患者遭受身體和精神損傷，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、依賴的心理。焦慮是一種負性情緒，不利于患者的身心健康。有文獻報道，患者焦慮情緒越嚴重，機體的痛閾越低。心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性增高[1]。此時，護士應抱有高度的同情心和責任心，以端莊的儀表，負責的態(tài)度，熟練的搶救技術對患者的不良心理進行干預；同時向患者介紹主管醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及技術，手術成功的范例，使其信賴醫(yī)護人員，增強手術信心，從而積極配合治療。研究表明，患者焦慮水平下降，有利于手術的順利進行，有利于緩解術后疼痛及促進術后康復[2]。

3.1.2 知識宣教 指導患者放平患肢，切勿抬高。因在組織壓力升高的情況下，抬高患肢會導致動脈壓下降。導致小動脈的關閉而加重組織缺血。且在組織壓高于靜脈壓的情況下，抬高患肢也達不到促進靜脈回流的作用。建立有效靜脈通道，20%的甘露醇快速輸入以減輕腫脹疼痛，延緩病情的發(fā)展，爭取手術時間。主動向患者及家屬講解用藥的相關知識，藥物的用法、濃度、劑量、時間及重要性，用藥的注意事項，消除患者的顧慮，使其積極配合治療。

3.1.3 術前準備及病情觀察 完善各項術前檢查及化驗，留置導尿，備皮。因患者為車禍傷，前臂軟組織挫裂傷嚴重，術前準備期間應高度關注肢體的皮膚的色澤、溫度、末梢循環(huán)情況和腫脹程度以及疼痛的變化。患者早期多表現(xiàn)為局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛或肢體遠端痛。手指活動受限，感覺減退，前臂腫脹明顯，皮膚張力大，有壓痛，血管搏動減弱或消失，必要時行筋膜室內(nèi)壓力測試，正常值為1.2 kPa（9 mm Hg），施行手術壓力的臨床值為 6.6 kPa（50 mm Hg）。當出現(xiàn)“5P”的表現(xiàn)，即由疼痛轉為無痛（painless）、皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋、 感覺異常 （paresthesia）、 肌肉麻痹 （paralysis）、 無脈（pulselessness）時，多提示病情加重，可能導致肢體殘廢甚至截肢的嚴重后果[3]。在此期間，應積極傾聽患者的主訴，及時記錄病情動態(tài)細微變化的時間，并及時報告醫(yī)生，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3.2 術后護理

患者在術后送轉病房時，護理人員應及時了解手術過程及術中情況，觀察生命體征，動態(tài)心電圖，血氧飽和度監(jiān)護。術后給予平臥，患肢與心臟保持同等高度，促進患肢血供的恢復，預防再次復發(fā)。

3.2.1 病情觀察 患者經(jīng)過筋膜減壓術后，傷口放置VSD負壓引流管，傷口未閉，需延期縫合，嚴密觀察患者的出血滲液情況，注意保持傷口敷料的清潔干燥。觀察動脈搏動和指端血運、感覺活動和皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)末梢皮溫降低、發(fā)紺、疼痛、麻木等逐漸加重，首先應考慮手術減壓不徹底，立即通知醫(yī)生，采取相應的措施。記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、藥物敏感試驗結果。合理使用抗生素，注意藥物配伍禁忌。

3.2.2 引流管的護理 VSD負壓引流管的護理：VSD技術具有可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液，壞死組織和細菌，創(chuàng)面能得到一個清潔的環(huán)境，增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面周圍水腫，降低血管通透性，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死等特點[4]。VSD引流可維持有效引流5～7 d，一般在7 d后拔出或更換。本組患者在維持7 d負壓引流后拔出。VSD負壓引流期間，應注意以下幾點：（1）保持負壓引流管的通暢，提醒患者或陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管；（2）觀察負壓源的負壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)：-125～-450 mm Hg（-0.017～-0.060 mPa）；（3）選用透明的吸引瓶，并經(jīng)常更換，在更換引流瓶時，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD護創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶；（4）正確記錄引流的量、顏色，當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應立刻通知值班醫(yī)生，仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做出相應的正確處理。本組2例患者術后1 d引流不暢，見VSD敷料鼓起，看不見管型，經(jīng)查1例為負壓力不夠，給予重新調整負壓力后引流管通暢，恢復正常。1例因引流物變干后堵塞引流管，給予逆行緩慢注入0.9%氯化鈉溶液浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源后恢復通暢。

留置尿管的護理：因患者車禍傷后左前臂擠壓厲害，為便于觀察，預防擠壓綜合征的出現(xiàn)，術后留置尿管3 d。留置尿管期間注意保持尿管通暢，尿袋不可高于膀胱，以免引起尿路感染，每日常規(guī)消毒尿道口2次，囑患者多飲水，每日飲水量超過2 000 mL，觀察尿液的顏色、性質及尿量，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.2.3 疼痛的護理 術后疼痛是人體組織損傷和修復過程一種復雜的生理和心理反應。據(jù)報道，有50%以上的患者術后72 h仍疼痛不止[5]。患者傷口創(chuàng)面較大加之肢體腫脹未消，術后更易引起疼痛，醫(yī)護人員應主動與患者交流，細心講解疼痛的原因以及治療措施，取得患者的信任；為患者提供安靜舒適的環(huán)境，光線柔和，使其心情愉悅；教會患者分散注意力的方法，如和親人聊天、聽音樂、看電視等；護理操作上應動作輕柔、準確，避免不必要的失誤給患者帶來痛苦；必要時予止痛藥，酌情使用，并觀察藥物的副作用。

3.2.4 基礎護理 患者術后自理能力缺陷，由于車禍傷后，全身多處疼痛，主觀、客觀上都不愿翻身活動，護士要耐心講解，實時協(xié)助其翻身活動，保證床單位整潔、干燥、平整，防止壓瘡。指導患者多吃高熱量、高蛋白、富含膠原蛋白、微量元素和維生素C、維生素A的食物，如瘦肉、豬皮、動物肝臟、蛋黃、豆制品、新鮮蔬菜和水果等易消化吸收和促進腸胃蠕動的食物，補充營養(yǎng)，尤其是血漿蛋白的提高，減少滲出，促進患肢腫脹的消退。

3.2.5 功能鍛煉指導 功能鍛煉是一種治療性的運動，可維持和恢復關節(jié)功能，預防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。術后當日指導患者除傷肢以外的各關節(jié)活動，保持肢體功能位，肘關節(jié)保持屈曲90°或0°，囑患者握拳和手指屈伸活動，以促進全身的血液循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)狀況。第2天增加腕關節(jié)屈伸練習，患肢給予三角巾或頸腕吊帶胸前懸掛位，做肩前后、左右擺動練習。1周后督促其增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度。患者骨折固定去除后，指導其增加關節(jié)活動范圍的主動練習，包括肘關節(jié)屈、伸、前臂旋前和旋后練習，恢復肘關節(jié)活動度的練習。鍛煉過程中應注意以患者主動練習為主，在護理人員協(xié)助下進行的被動活動應輕柔，以不引起劇烈疼痛為度，禁止被動反復粗暴屈伸肘關節(jié)，以免引起再度損傷或發(fā)生骨化性肌炎，加重肘關節(jié)僵硬[6]。

3.3 出院指導

術后按照醫(yī)生的建議定時復查，若有異常情況及時來院就診。囑患者繼續(xù)堅持功能鍛煉8周以上，并隨訪1～2年。

4 討論

四肢擠壓傷患者并發(fā)骨筋膜室綜合征是較常見的創(chuàng)傷早期并發(fā)癥，多發(fā)生于傷后12 h內(nèi)，其治療的關鍵在于早期觀察，及早確診，及時徹底的切開減壓。對于此類意外受傷的患者，護理人員應加強患肢局部的早期觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨筋膜室綜合征的先兆癥狀，并通知醫(yī)生，給予有效的護理，在此期間，切忌抬高患肢，避免骨筋膜室綜合征引起肢體壞死的發(fā)生。除了積極的救治外，有效的心理護理干預，使患者能積極配合治療，也是極其重要的，同時要加強術后的病情觀察，指導正確的功能鍛煉，促進患者的早日康復。

[1]ZHAO B.The effect of comprehensive care before operation to kidney puncture patien's anxious[J].Jounal of Nursing science，2005，20（6）：65.

[2]謝桂珍.心理干預對乳腺癌手術病人焦慮與疼痛的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，22（10）：69.

[3]李德坤.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：191.

[4]李紹光，劉智，劉樹清，等.負壓封閉引流（VSD）技術治療四肢皮膚缺損伴發(fā)感染創(chuàng)面[J].中國骨與關節(jié)外科，2008，1（4）：290-294.

[5]王增英.加深對疼痛的機理認識提高護理質量[J].國外醫(yī)學護理學分冊，1995，14（6）：258.

[6]宋金蘭，高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：341.