多發性骨軟骨瘤的診治進展

方楚玲 田 京

南方醫科大學珠江醫院骨科，廣東廣州 510282

多發性骨軟骨瘤（mulitiple osteochondroma，MO）為骨軟骨瘤的一種，占10%～15%，大多為良性腫瘤，男性多見，多數有顯著的家族遺傳病史。 一個家族中MO 患者骨軟骨瘤發病部位不同，發病部位的數量也不同，一般為15～18 處。絕大多數患者無癥狀，此瘤常對稱性發生，下肢發病多于上肢，最常發生于長骨的干骺端，以股骨下端及脛骨上端為最多見，其次是肱骨及腓骨，亦可發生于扁骨如髂骨、肩胛骨、鎖骨、肋骨等處，偶可發生于脊椎橫突[1]。骨軟骨瘤的大小和數量隨骨骼的增長而增長，當骨骼發育停止時，其增長亦停止。

因目前學術界對MO 的診治等方面存在爭議，及由于MO 在同一個體發病部位的多樣性和在不同個體中表現的異質性，臨床上較難確診，決定了對其進行治療的外科手術方法也各不相同。本文對近五年來關于MO 的研究進行歸類整理， 主要從其并發癥、診斷及鑒別診斷、治療及預后等方面的研究進展做一綜述。

1 MO 的并發癥

1.1 惡變

MO 多為良性腫瘤， 一般有5% MO 惡變為骨軟骨瘤。 Anantharamaiah 等[2]發現一個患有MO 的患者并發腰骶部骨軟骨瘤惡變為軟骨肉瘤，伴右腰骶部疼痛和右下肢輕度癱瘓。 MO 患者更傾向于在早期惡化為軟骨肉瘤，所以這些患者需要長期隨訪，定期進行臨床和影像學檢查。

1.2 假性動脈瘤

假性動脈瘤是骨軟骨瘤較為常見的并發癥，與患者年齡和性別無明顯的相關性。 MO 患者腘動脈假性動脈瘤一般位于發生MO 的患肢[3]；同時，研究發現，該假性動脈瘤可以在非損傷性摩擦而繼發假性動脈瘤的破裂[4]，此外一側的動脈瘤還可以累及另外一側，具體的機制還有待進一步研究[5]。

1.3 橈骨小頭脫位

橈骨頭的關節面和橈骨縱軸有一定的傾斜度，這個傾斜度的穩定性對于橈骨關節穩定性的維持有重要作用，軟骨瘤易于侵襲長骨導致該角度的改變而導致關節脫位。Gottschalk 等[6]對146 例MO 患者研究發現，其中有102 例患者前臂受累；13 例患者橈骨小頭脫位。前臂遠端尺骨伴有孤立骨軟骨瘤的MO 患者更易有橈骨小頭脫位。因尺骨的增長與橈骨的增長不成比例，橈骨頭關節面傾斜度改變，其周圍的軟組織牽拉橈骨遠端和尺骨，從而導致橈骨小頭脫位。

1.4 脊髓壓迫癥狀

MO 患者骨軟骨瘤生長迅速，當骨軟骨瘤位于脊柱椎骨時，瘤子的迅速生長將會壓迫脊神經導致相應神經癥狀的出現。 Burki 等[7]報道了1 例64 歲男性患者進行性行走困難數年，直至疾病的晚期才被確診為MO。 研究顯示是由于脊柱和其他部位的多發性外生骨疣導致頸椎病。 Ezra 等[8]發現了1 例4 歲MO 小男孩由于局部的骨軟骨瘤伴有C7和T1的壓迫癥狀。 此外，MO 小孩可以因頸椎的骨軟骨瘤導致脊髓半切綜合征， 出現右側肢體偏癱和左側感覺減退等癥狀，同時MRI 顯示C7板受壓[9]。 可見，MO 患者骨軟骨瘤導致的脊髓壓迫性損傷癥狀一般發生于頸椎部， 且與MO 患者的年齡和性別無明顯相關性。

1.5 動脈閉塞

近年來少量國外文獻報道MO 患者在骨軟骨瘤發生的肢體將會并發動脈閉塞的出現。 Khan 等[10]報道了1 例MO 患者表現為下肢跛行、活動受限，同時伴有腘動脈閉塞。 這一并發癥相當罕見，目前對MO累及血管的患者仍無確定統一的治療方案。

1.6 其他并發癥

對于MO 的其他并發癥，很多病例和文獻報道顯示的結果各不相同，除了與MO 嚴重程度相關外，還與患者的個體差異有關。Pata 等[11]發現了1 例MO 患者并發有梗阻性結腸癌，對兩者的聯系還有待進一步的研究。類似地，MO 年輕患者因為腰椎退行性外生骨疣伴向前方發展而并發有消化道梗阻癥狀[12]。 Calonge等[13]報道1 例MO 男性嬰兒，在5 個月大時并發病理性脛骨遠端肱骨骨干骨折；2 歲大時發生脛骨遠端physis骨折。 除了并發消化道癥狀和骨折外，有的MO 患者尚可有自發性血胸[14]和胸壁骨軟骨瘤的巨大滑囊炎[15]的出現，而其具體的機制尚未明確，仍在研究中。

選取2017年4月—2018年4月我院收治的肺小腺癌患者24例，隨機分為兩組，患者中腺癌11例，肺泡支氣管癌13例，患者在平時日常生活中無任何癥狀發生，在進行觀察時，發現癥狀出現，咳嗽伴有6例，胸痛伴有5例；對照組12例，男7例，女5例；年齡32～70歲，平均年齡（53.6±3.5）歲；研究組12例，男5例，女7例；年齡36～76歲，平均的年齡（55.6±4.5）歲?；颊咧檠芯?，資料有可比性（P＞0.05），同時經醫院倫理會批準。

2 MO 診斷相關的研究

目前， 對于MO 仍無統一的診斷標準。 一般MO可借助臨床表現、多種有效的致病基因檢測、影像學方法、病理活檢等多種方法結合以實現準確的診斷。

2.1 基因診斷方面的研究

對于有遺傳家族史的MO 患者，基因診斷對于新生兒的MO 診斷發揮重要作用。 這類患者，目前MO的診斷標準為長骨的近骺關節處至少有2 處骨軟骨瘤， 同時有家族遺傳背景或是檢測到其中一個EXT基因突變[16]。

Zhou 等[17]通過對陜西漢族MO 患者家系中EXT1和EXT2 基因分析發現，EXT1 中有2 個同義突變，3個固有突變；EXT2 中有5 個固有突變。 這10 個突變位點中，MO 突變數據庫提示EXT1 P477P，EXT1 E587E和EXT2 c.1080-18T>A 具有多態性，而其他的7 個突變位點未曾報道。Kojima 等[18]采用單鏈構象多態性對43 個MO 家庭Ext 基因的研究發現：54%的家庭有基因突變， 其中40%為EXT1 突變，14%為EXT2 突變；其余46%則無突變。 進一步的實驗中，采用變性高效液相色譜法對相同的43 個MO 家庭進行基因檢測，發現了70%的家庭有基因突變，可見該技術對于MO的診斷更為敏感。 Jennes 等[19]對經臨床和影像學診斷為63 例MO 患者研究說明， 優化的變性高效液相色譜/排序/多重連接依賴性探針擴增為MO 患者基因突變的篩查提供了高敏感性和可靠的診斷策略。

2.2 影像學方面的研究

X-ray 表現與孤立性骨軟骨瘤相似，僅在許多骨上有不同大小的骨軟骨瘤。在股骨下端等好發部位可見大小不等的骨軟骨瘤甚至膝關節上下可因骨軟骨瘤的生長而交鎖，甚至類似骨融合。 MO 發生惡性變后ECT 表現惡變部位代謝明顯活躍。 Sanchez-Rodriguez 等[20]發現1 例MO 男性患者有多個部位骨軟骨瘤復發，骨閃爍顯像術和組織病理學高度懷疑其惡變。 骨閃爍顯像術可以發現良性骨軟骨瘤是否惡變，同時可通過一次檢查便可獲得全身的成像特點，在新出現的骨軟骨瘤的探查中顯得相當重要。

影像學不僅在診斷MO 上有重要作用，對于其并發癥的診斷也有積極意義。 Pavic 等[21]報道了1 例14歲的MO 女孩，發現右側大腿遠側三分之一有搏動性腫塊。 腿部X-ray 顯示股骨遠端、脛骨近端和腓骨的骨軟骨瘤。 多普勒超聲顯示腘動脈的巨大假性動脈瘤， 雙側大腿多層次CT 和數字減影血管造影（DSA）最終確診為腘動脈假性動脈瘤。

2.3 病理活檢

MO 診斷的組織學標準包括在軟骨帽上有軟骨細胞簇出現，這些軟骨細胞平行，長方形或裂隙狀排列，與正常的骨骺軟骨相似。 這種骨軟骨瘤并不是覆蓋于皮質上，而是一個不規則的袋狀骨皮質。 這種袋狀骨皮質是純粹骨組織，在皮質下面是松質骨，在骨皮質外面有一層軟骨覆蓋。 如果腫塊體積迅速增大，軟骨帽增厚至1 cm 以上，則須考慮惡變的可能。

3 MO 治療方面的相關研究

3.1 基本治療原則

MO 的存在并不一定需要作切除術。 多發性骨軟骨瘤與單發性骨軟骨瘤一樣，隨人體生長，骺閉合后也停止生長。 由于其多發性，外科治療難以做到全部切除， 骺閉合前手術會引起骺閉提前， 影響小兒發育。目前手術的指征是：①腫瘤較大影響美觀；②有臨床癥狀，壓迫鄰近血管神經；③引起鄰近關節活動障礙，1/4 存在畸形，切除腫瘤糾正畸形；④腫瘤有惡變或那些位于中軸骨骼的骨軟骨瘤。手術應完整切除軟骨帽。 MO 惡變軟骨肉瘤比單發性者為多，多為單個腫瘤惡變為周圍性軟骨肉瘤。

3.2 長骨畸形相關的治療

3.2.1 下肢畸形

3.2.1.1 髖膝外翻畸形 對于MO 導致的髖外翻畸形，國內外一般采用髖膝關節成形術或髖膝關節置換術。而全髖關節置換術中， 由于股骨近端干骺端擴大，髖外翻畸形，以及之前重建手術留下的痕跡使得全髖關節置換術在操作上很困難；膝關節置換術中，股骨遠端大量骨畸形、膝關節外翻畸形以及必要定制植入物的規格問題使得全膝關節置換術相當困難[22]。 對于關節成形術，Moran 等[23]對2 例MO 患者髖部的骨軟骨瘤采取分期雙側髖關節成形術。此兩患者髖關節幾乎僵硬，疼痛且活動受限。 通過大轉子延長截骨術于股骨近端植入假體。 術后2～5 年隨訪發現，患者髖關節運動能力提高和癥狀明顯改善。 X-ray 顯示骨內在生長和轉子碎片正在愈合。

3.2.1.2 踝外翻畸形 下肢骨軟骨瘤體積的劇增導致的踝部畸形， 經過關節矯正術后一般有良好成效。Tompkins 等[24]采用內側遠端脛骨骺半骨骺裝訂術矯正3 例MO 兒童患者的踝外翻畸形， 術后療效顯著。Rupprecht 等[25]對9 例MO 伴有踝外翻畸形的患者給予脛骨遠端內側螺釘半骺骨干固定術，隨訪發現患者平均脛骨傾斜角恢復正常。術后無一例患者踝外翻惡化，僅有1 例患者復發踝外翻畸形。

3.2.2 上肢畸形

上肢多發性骨軟骨瘤引起的上肢畸形， 應根據患者的病情和個體差異， 選擇正確的治療方案和手術時機，必要時聯合保守和手術治療。Litzelmann 等[26]對18 例MO 伴前臂畸形小孩中13 例給予手術治療，術后前臂功能和放射治療無明顯改善。 考慮到術后前臂功能可能無明顯改善， 故嚴重前臂畸形在無錯位情況下應保守治療， 前臂急劇增長時可考慮糾正徑向截骨術。 Vogt 等[27]對12 例前臂畸形伴有尺骨縮短的MO 患者給予外固定器控制的尺骨延長術。 術后腕部平衡恢復，但尺骨縮短和橈骨畸形會有輕度復發。為了防止未成熟畸形進一步發展，推薦早期進行手術治療。 尺骨延長術后橈骨有較強的重構能力，所以不建議優先矯正橈骨畸形。Yoshioka 等[28]報道了1 例MO 患者， 先天性近端指間關節活動受限，17 個月大時給予手術治療，術后3 年患者手指運動能力提高。

3.3 并發癥的治療

3.3.1 脊髓-神經壓迫

骨軟骨瘤擠壓導致的脊髓神經癥狀，重點要早期干預，重在早期發現早期治療，以免骨軟骨瘤對脊髓神經的長期機械性損傷，壓迫的長久性將導致脊髓神經損傷的不可逆性。 Tenenbaum 等[29]對1 例MO 伴嚴重坐骨神經疼痛的患者給予脊椎減壓術，術后患者自覺輕松且再次能無痛端坐。選擇性外周神經注射下的股骨近端骨軟骨瘤切除術，成功消除坐骨神經疼痛和功能障礙癥狀。Tahasildar 等[30]報道1 例5 歲的MO 女性患者伴有C2椎體后路的骨軟骨瘤，切除術后2 年，無復發，頸部活動正常。 Aniba 等[31]報道1 例45 歲的MO 女患者，四肢遠端感覺異常幾年，脊髓跛行性行走疲勞。MRI 顯示C2頸椎處有較大的腫塊壓迫脊髓，給予患者腫塊完全切除術和C2頸椎椎板切除術，療效良好。

3.3.2 關節脫位

MO 引起的關節脫位， 一般經過手術切除矯正后，效果良好。Demir 等[32]研究單節段牽拉骨生成術治療MO 兒童完全性橈骨小頭脫位和前臂畸形的療效。給予6 例MO 患者的外科手術為外固定器下的畸形矯正術、尺骨延長術和橈骨小頭縮小術。術后發現：平均尺量延長為2.9 cm 和延長指數為14.9 cm/d， 平均橈骨關節角為14.3°， 尺骨變化2.3 mm， 腕骨偏差率55%，前臂旋前65.9°，旋后55°。 平均肘關節的運動范圍是15.8°～119.2°，DASH 評分均值8.1。 可見單級畸形矯正術、尺骨延長術和橈骨小頭縮小技術恢復患者骨關節功能，且具美觀效果。

3.3.3 自發性血胸

因為自發性血胸為MO 罕見的并發癥，臨床上并無有效統一的治療方案。 Mann 等[33]報道了1 例17 歲的MO 男性患者，因自發復發性血胸而在胸腔鏡下做肋骨的針骨狀外生骨疣切除術。

3.3.4 血管性并發癥

對于MO 患者并發的腘動脈血栓，一般先給予普通肝素抗凝治療，如果患肢缺血仍進展，應給予患者骨壓迫性軟骨瘤切除術和股脛骨動脈旁路靜脈移植術，術后一般效果良好[34]。

4 預后

4.1 療效顯著相關的報道

MO 經常由于其良性的特征易被忽略。 假性動脈瘤是骨軟骨瘤較為罕見的并發癥，1 例8 歲的MO 患者伴有左側大腿后方腘動脈假性動脈瘤，給予手術切除骨軟骨瘤同時用聚四氟乙烯移植物閉塞動脈瘤。術后2 年隨訪發現，患者循環正常，無任何癥狀，同時不影響其生長[3]。 曹軼倫等[35]對17 例尺骨遠端多發性骨軟骨瘤導致前臂畸形患者給予尺骨骨痂延長術。術后隨訪發現，尺骨短縮、橈骨彎曲、橈骨遠端骨骺尺側傾斜及腕骨尺側移位等畸形得到明顯糾正， 且前臂旋前、 旋后和腕關節橈偏功能優于術前，Krimmer 腕關節功能評分顯示術后腕關節總體功能明顯改善。郭偉韜等[36]采用橈骨梯形截骨附加橈骨小頭環狀韌帶修復術矯正前臂橈骨小頭脫位畸形的同時，行尺骨橈側楔形截骨以矯正尺偏彎曲畸形。 隨訪發現，患者前臂畸形得到明顯改觀，前臂活動及旋轉功能改善，影像資料顯示形態效果滿意。 MO 患者骨軟骨瘤很少發生于腕骨，如有一般也位于舟狀骨，Koti 等[37]報道了1 例MO 患者鉤狀骨的骨軟骨瘤。 手術切除后4 年隨訪，無復發。 Nistor 等[38]對1 例MO 患者胸腹交界處（第11 和12 肋骨）的巨大骨軟骨瘤（2.5 kg）給予胸腹部的腫塊切除術和膈肌重建術。術后保留了膈肌的運動，同時美觀。

4.2 不良預后相關的報道

總體上，經過積極治療后，MO 的預后較好，惡化的較少。 Nagata 等[39]報道了1 例34 歲的MO 男性患者全身化療后導致腫瘤惡化為軟骨肉瘤。

4.3 MO 患者生活質量方面的研究

由于骨軟骨瘤生長的迅猛使得MO 患者骨畸形，或MO 導致的軀體適應不良給患者的生活工作和心理造成很大的負面影響。 Chhina 等[40]對100 例MO 患者健康相關生活質量調查發現，MO 成人患者對自己生活質量的評分很低， 一些患者覺得自己生不如死，而其他的患者覺得相對風濕性關節炎而言，自己的生活質量好一些。 MO 兒童的評分也很低，特別是身體疼痛和自尊心方面的分數更低。 可見，不僅應積極治療軀體疾病，術后患者的生活質量和身心健康也相當重要。Goud 等[41]對322 例MO 患者疼痛和生活質量調查發現：28%患者因MO 癥狀而換工作，21%需調整工作環境。 65 例沒有工作患者中，13 例由于體檢不合格。 85 例上學的MO 兒童，53 例上學遇到種種不適。MO 導致27%兒童和46%成人無法參加體育活動，其中疼痛為首因，63%兒童和83%成人患者訴說近期疼痛。 說明MO 為慢性疾病，對患者生活質量、社會、心理等產生很大不良影響。

5 展望

MO 診斷和治療方法多且復雜，至今尚無統一標準。因MO 在同一患者身上不同部位多發性和不同患者發病部位異質性，MO 患者臨床表現和并發癥多樣。故應采取合適診斷方法早期發現和診斷MO，以達到積極治療原發病、防止并發病或早期發現并發癥的目的。近年來，對MO 研究漸多，但還停留在對單個案例報道方面，對MO 大規模臨床研究與MO 發病機制、診斷和治療方面基礎研究還相當匱乏，所以這些方面還有待進一步研究，以期對MO 有統一有效的診斷和治療方案，以提高MO 患者的預后，提高生活質量。

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