股方肌骨瓣移植加壓空心螺釘內固定治療股骨頸骨折臨床分析

馬力軍 王 鋼 何元宗

1.甘肅省天水市中醫院，甘肅天水 741000；2.甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅蘭州 730000

股骨頸骨折是一種常見的創傷，約占髖關節損傷的一半以上，尤以老年人多發[1]。目前股骨頸骨折治療的主要問題是骨不愈合及股骨頭壞死。天水市中醫院采用帶血管蒂股方肌骨瓣移植配合加壓空心螺釘治療股骨頸骨折，提高了股骨頸骨折的愈合率，減少了股骨頭壞死的發生率。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008~2010年本院骨科因股骨頸骨折的住院患者 58例，其中，男35例，女23例，年齡19~53歲，平均43.5歲。

1.2 治療方法

術前先行股骨髁上骨骼牽引1周，減輕髖關節內壓，松解攣縮的髖關節周圍的肌肉，減輕損傷部位的疼痛并糾正骨折移位。手術在C臂X線機監視下操作。患者取仰臥位，患髖墊高約5 cm，髖關節內旋位。在硬膜外麻醉成功后，取髖關節后外側入路，切口起于患側髂后上棘外下方5 cm處，向外下經股骨粗隆頂點直向下約5 cm，顯露股方肌及其在股骨近端的附著點，在該肌附著點股骨粗隆間嵴處鑿取4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨瓣，觀察骨瓣血管及滲血情況，0.9%氯化鈉溶液紗布包裹保護。顯露關節囊，在髖臼側三角形切除部分關節囊以減壓[2]，清除關節內淤血和滲出組織，顯露骨折端。直視下復位，復位滿意后，探察股骨粗線和轉子間線光滑平整吻合后，借助C臂X線機，通過角度導向器經與股骨頸中軸位平行方向依次打入三枚導針。第一枚導針經大粗隆基底2 cm處，沿張力骨梁，經頸入頭，前傾角控制在10°，在稍上方再穿入第二枚導針，第三枚導針沿股骨頸壓力骨小梁導入，前傾角控制在10°以內，3枚克氏針在股骨外側進針點導針排列呈倒等腰三角形，2枚在上，1枚在下，使各針尖位于股骨頭軟骨下5 mm，測深、絲弓擴髓、依次擰入加壓空心螺釘內固定。然后沿股骨頸長軸后側鑿取3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨槽，骨槽向頭側延伸，向股骨頭內挖入1 cm，將骨瓣順肌纖維和血管方向插入股骨頭內，螺釘固定于大轉子上，絲線縫合骨膜使其緊密貼附在股骨頸上，以增加供血面積。直視及X線透視下見骨折解剖復位可、內固定穩定、肌骨瓣移植位置可、固定穩定后，0.9%NaCl溶液、活力碘依次清洗傷口，逐層縫合切口。術后行皮膚牽引保持患肢外展中立位牽引2~3周，雙大腿之間放置楔形海綿枕，避免髖關節屈曲、內收、內旋。長期患肢不負重、不盤腿、不側臥、預防髖關節脫位。每隔1個月X線片復查，直至骨折愈合后逐漸負重行走。

1.3 療效評價

術后進行隨訪，按Aubeingne評定標準[2]，根據髖關節疼痛、活動度、步行能力三方面評定治療效果。優：術后6個月內骨折完全愈合，無疼痛，關節功能基本正常。股四頭肌肌力Ⅴ級，能正常行走及恢復工作。良：骨折延遲愈合，稍痛，關節活動受限，股四頭肌肌力Ⅳ級，術后10~12個月才能行走，恢復輕工作；差：骨折未愈合，早期出現骨折端吸收，移位，疼痛，關節功能喪失，股四頭肌肌力Ⅲ級以下，需扶拐行走。

2 結果

本組58例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。骨折全部愈合，愈合時間4～7個月，平均5.5個月，骨折愈合率為100.00%。治療效果優35例，良18例，可2例，差3例，優良率91.37%。3例髖內翻畸形可能與早期下地負重有關，X線平片未見股骨頭骨密度的改變，也未見股骨頭塌陷。

3 討論

3.1 股骨頸骨折治療方法的選擇

股骨頸骨折的手術治療要以恢復股骨的生理活動，適應人體下肢負重的功能為目的，所以手術方法的選擇要具備骨折的解剖復位，防止下肢短縮。根據力學原理，來自骨縱軸的剪應力應該全部作用于螺釘上從而使骨折面不受剪應力的影響。由于骨折后局部剪切力、扭轉力過大所以手術內固定器材必須要求抗旋轉、抗剪力良好，如果骨折端的固定應力不足，來自骨縱軸的剪切應力作用于骨折面，髖關節內壓增高，骨折端面易發生移位，髖關節內壓增高可誘發股骨頸缺血性壞死和骨不愈合的發生。所以選擇內固定材料時既要求內固定物對股骨頭血運的干擾較小，又能維持骨折堅強內固定穩定性的作用。加壓空心螺絲釘直徑較細，對股骨頭的血供影響較小，對骨折斷面拉、壓作用力較穩定，可使骨折斷端緊密吻合抗骨折旋轉和抗拉力作用力加強。術中采用針與股骨干成低角度進針，釘道方向平行于股骨頸的壓力骨小梁和張力骨小梁，具有動力性和靜力性加壓作用，最大限度減少應力遮擋，達到良好固定[3]。手術復位，清除了關節囊內血腫，降低了關節囊內壓力，起到了預防股骨頭壞死作用[4]。有利于改善局部血運，恢復缺血再灌注，恢復股骨頸生理活動的生物內環境。

3.2 股方肌骨瓣移植的手術優點及術后中長期療效分析

減少局部血運破壞和改善灌注是治療股骨頸骨折的關鍵。股方肌蒂骨瓣移植術治療股骨頸骨折將有血供的肌骨瓣移植于骨折處及股骨頭內，為股骨頭及骨折處提供新的血運來源，增加并改善股骨頭、頸的血循環，手術顯露充分、術野清晰骨折復位準確、創傷較小、骨瓣切取與股骨頸骨折切開復位內固定在同一切口內完成，方便股骨頸后方的肌骨瓣植骨填充，很少影響內側壓力骨小梁對抗骨折內翻移位和外側張力骨小梁對抗骨折旋轉移位，能較好恢復股骨上端和頭頸部生物力學結構。肌骨瓣自體移植可加強植骨處力學支撐，恢復股骨頭的解剖力線，防止股骨頭變形，特別是股骨頭軟骨塌陷；肌骨瓣移植處的應力刺激可促進新生血管襻的再生和骨骼肌的附著，同時局部的應力刺激可縮短骨折愈合時間，為骨的重建與修復創造條件，空心螺釘堅強內固定加強了骨折處的穩定性有利于植骨的成活并促進成骨作用[5]。

3.3 問題與思考

股骨內動脈組成囊外動脈環的內、后及外側，是股骨頭血液供應的主要來源[6]。人體股骨頸的截面較小，空心螺釘應該在堅強內固定的基礎上直徑最小，如果螺釘的直徑較大，置入股骨頸內可破壞股骨頸內骨小梁，會降低股骨的抗彎、抗壓、抗扭轉能力；破壞股骨頸供血系統可誘發股骨頭壞死或骨不愈合[7]。目前，對空心螺釘的空間布局尚無定論且爭議較大。空心螺釘固定的三維布局應該是兩張一壓，即倒等腰三角形。三釘固定時按倒三角方式固定時的抗彎抗張抗扭能力和穩定性均比較好，是一種綜合固定效果比較理想的固定方式，三釘正三角固定效果次之[8]。三枚空心加壓螺釘采用上2枚，下1枚的三角形布局排列時，生物力學穩定性相對較好[9]。帶血管蒂股方肌骨瓣移植加壓空心螺釘治療股骨頸骨折操作可行性強、血供好、愈合時間短、骨折愈合率和功能優良率高，能提高股骨頸骨折的治愈率，能有效預防股骨頭壞死，是治療股骨頸骨折的有效方法。

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[2]陸裕補，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，1994：640-641.

[3]馬國營，馮耀中，陳永輝.股方肌骨瓣移植術治療青壯年股骨頸骨折[J].中原醫刊，2006，33（20）：30-32.

[4]王玉記，王齊超，許緯洲.股方肌骨瓣配合加壓空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折[J].實用診斷與治療雜志，2005，19（1）：61-62.

[5]何彥國，張志成，劉瑞波.閉合復位空心螺釘內固定治療部分股骨頸骨折[J].疑難病雜志，2009，8（7）：436.

[6]來秋山，邵佳，朱宇.股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性股骨轉子間骨折[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（7）：710-713.

[7]閆石，劉振虹，馮振.應用解剖學定位方法置入動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察[J].吉林醫學，2013，34（1）：101-102.

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[9]胡丹，范衛民.不同布局空心螺釘治療股骨頸骨折的生物力學差異[J].江蘇醫藥，2005，31（9）：646-647.