精神障礙患者到綜合科診治的潛在法律問題的探究及對策

王 靜 丁啟芳

江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇淮安 223001

精神障礙是一種精神疾病，是人體在生物、心理和社會等多種因素的影響下， 大腦的功能活動紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、意志和行為等精神活動不同程度的異常，有些可伴有生理功能障礙[1]。世界精神病協(xié)會調(diào)查表明，現(xiàn)階段全球抑郁癥的發(fā)病率為4.2%，中國達(dá)6.9%，且其發(fā)病率以每年113.0%的增長率遞增，全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究顯示，以傷殘調(diào)整生命年（DALY）作為疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)，精神或神經(jīng)性疾病占全球疾病負(fù)擔(dān)的第一位，其中抑郁癥占精神神經(jīng)性疾病的首位[2]。多數(shù)有心理問題的患者都是在非精神科診治，有研究表明，2/3 的抑郁癥患者是在綜合醫(yī)院就診， 神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科的患者中抑郁焦慮的患病率分別為21.61%、19.2%、14.27%和11.10%，平均達(dá)16.48%[3]。 臨床工作中，我們經(jīng)常會遇到精神障礙伴或不伴有軀體病的患者到綜合科診治， 如分娩、剖宮產(chǎn)、普外、骨外等術(shù)后患者。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》自2013 年5 月1 日起實(shí)施，從而為精神病患者的求助、治療及康復(fù)提供了法律保障。 綜合科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何接待這些特殊群體？這是一個值得沉思的問題，本研究認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面來分析可能存在的相關(guān)法律問題：

1 拒絕接收或推諉伴有精神障礙患者

診治精神障礙患者利潤低，護(hù)理工作量大，風(fēng)險高不安全且容易引起糾紛，醫(yī)患爭議多，因此很多醫(yī)院都不愿接收精神障礙患者。江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一家三級精神病大專科、小綜合醫(yī)院，過去有婦產(chǎn)科病房，曾接受過許多被其他醫(yī)院拒之門外的患者，曾有1 例極度不合作的孕足月精神病患者，經(jīng)我院婦產(chǎn)科醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒情況非常不好，由于我院醫(yī)療條件及設(shè)備有限，建議其家屬選擇條件較好的綜合醫(yī)院診治，然而卻被市區(qū)內(nèi)數(shù)家醫(yī)院拒收，最后患者不得不再次回到我院，最終家屬簽字表示愿意承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險并與我院無關(guān)。

精神障礙患者就診于綜合科存在很多問題：①給病房管理帶來很大困擾。 軀體疾患伴精神障礙患者，很容易被忽視，尤其在疾病的發(fā)作期，患者比較吵鬧，不合作，且無自制力，很難與人溝通，很多患者沒有交流能力，不能自己描述癥狀，只能依靠家屬提供病史，這樣就并不能保證病史的確切完整性，極易導(dǎo)致誤診漏診[4]，此外，患者的不配合也使治療難度加大。 所以精神障礙患者這些特點(diǎn)， 給治療帶來一定的難度，同時也對治療提出了更高的要求。很多精神障礙患者合并軀體病、傳染病后，疾病疊加導(dǎo)致治療過程更長、更復(fù)雜，費(fèi)用也更高。此外，由于某些患者興奮、吵鬧，會影響其他正常患者的休息，因此興奮、沖動、傷人的患者最好安排在單間，遠(yuǎn)離其他患者，但又不能離開醫(yī)護(hù)人員的視線，以防發(fā)生意外，但由于綜合性醫(yī)院患者很多，病房床位緊張，給病房管理帶來很大困擾。②醫(yī)患關(guān)系緊張。精神障礙患者在綜合醫(yī)院就診有意外發(fā)生的可能，如走失、墜床、跳窗自殺等，盡管有陪護(hù)，家屬也簽署了協(xié)議書，但院方仍然責(zé)任重大。住院期間，患者發(fā)生意外，不管是開放性還是封閉性病房，醫(yī)院都負(fù)有不可推卸的責(zé)任。去年我院在開放性病房發(fā)生2 起意外事件，在有監(jiān)護(hù)人陪護(hù)并簽字的情況下，患者發(fā)生跳樓自殺，引起嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛事件，造成了很壞的社會影響。 容易忽視患者的心理行為問題，主訴嚴(yán)重但又無明顯的軀體癥狀，而患者也會因心理行為問題頻繁就診，一方面可能會導(dǎo)致過度檢查，致使費(fèi)用增加，另一方面也可能導(dǎo)致醫(yī)院的敷衍和推諉，容易使患者產(chǎn)生誤解、失望，醫(yī)患爭議多。 近年來，全國范圍內(nèi)醫(yī)患糾紛數(shù)量明顯增加，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者傷害醫(yī)務(wù)人員的行為也時有發(fā)生，2013 年7 月，北京發(fā)生了兩起精神病患者持刀傷人事件。 目前，精神疾病已演變成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題。③懲罰、過度性約束保護(hù)，侵犯患者的人身自由權(quán)。 精神障礙患者自身的特殊性，增加了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受到侵害的可能，過去護(hù)理人員會根據(jù)患者的情況，如當(dāng)患者沖動、傷人、自行拔針、解除外固定材料、拆除傷口敷料及護(hù)理操作不合作時，如護(hù)理人員在未經(jīng)患者或家屬同意，沒有醫(yī)囑的情況下，為了保證醫(yī)囑的有效執(zhí)行，給患者實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束，以便盡快控制病情采取強(qiáng)制性干預(yù)措施，但不能排除懲罰、過度性約束保護(hù)的可能性。 按精神衛(wèi)生法第四十條規(guī)定，精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身，危害他人安全，擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告之患者的監(jiān)護(hù)人，禁止借用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。④醫(yī)方知情權(quán)與患方隱私權(quán)之間的沖突問題。 泄露患者隱私，侵犯患者隱私權(quán)，未經(jīng)患者同意，公開其病歷資料，將與患者病情有關(guān)的信息隨意散播，透露給第三人，給患者的生活、工作、就醫(yī)等造成不必要的干擾。⑤侵犯患者的知情同意權(quán)。在實(shí)施特殊檢查，治療前、中、后時，不能因?yàn)榛颊叩木裾系K，不配合，溝通有困難就不溝通，應(yīng)將檢查和治療的目的、方法、結(jié)果、可能存在的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)客觀告之患者及患者的監(jiān)護(hù)人，并在醫(yī)患溝通協(xié)議書上簽字表示同意。⑥侵犯患者人格受尊重的權(quán)力。 精神障礙患者在疾病發(fā)作期，可能會對奇裝異服，行為表情怪異，情感表達(dá)異常等行為進(jìn)行取笑、傳播，也可能對部分因攻擊醫(yī)務(wù)人員及其他患者而受到強(qiáng)制性約束的患者進(jìn)行戲弄、嘲笑、圍觀、打罵，實(shí)施懲罰性保護(hù)性約束。

2 解決對策

①組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、 法規(guī)知識，增強(qiáng)法律意識，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法2013 年5 月1 日正式實(shí)施，不僅精神專科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，其他綜合科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，了解與本職工作相關(guān)的法律、法規(guī)知識。 精神衛(wèi)生法第四十八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的其他疾病。②完善相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)療行為。如知情同意制度、強(qiáng)制性約束保護(hù)制度等，嚴(yán)格按規(guī)章制度，以制度約束行為。 《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神病患者檢查和治療都要遵從“自愿原則”，在病歷資料中應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情，治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實(shí)告之患者或其監(jiān)護(hù)人，患者或其監(jiān)護(hù)人可以查閱、復(fù)制病歷。 對于伴有嚴(yán)重精神障礙患者，有沖動、傷人、自傷行為，影響診療秩序，可以請精神專科醫(yī)師會診，聯(lián)合處理，需實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束時，要嚴(yán)格遵守精神衛(wèi)生法的規(guī)定，將實(shí)施約束的目的、方法、約束時間、注意事項(xiàng)，詳細(xì)告之患者，取得患者同意，如果患者無自制力，不配合，必須取得患者監(jiān)護(hù)人的同意，并取得書面同意。醫(yī)生開醫(yī)囑，并在病程記錄中和護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄執(zhí)行情況，設(shè)置約束保護(hù)觀察記錄單，詳細(xì)記錄約束保護(hù)執(zhí)行時間、被約束肢體的血運(yùn)、活動度、約束的效果、取消約束的時間、患者的情況等。醫(yī)生沒有醫(yī)囑，護(hù)理人員擅自執(zhí)行就是違法的，保護(hù)性約束只能由有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員參與而且只能短時間使用，患者情況好轉(zhuǎn)后，要及時解除約束。 ③積極開展非精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。學(xué)習(xí)常見的精神衛(wèi)生知識，提高常見精神障礙和常見心理行為問題的識別和處理能力。 國外有研究表明，可以通過準(zhǔn)確評估精神病患者的壓力和危機(jī)，以及對患者的觀察、溝通來減少對患者的軀體約束[4]。④為患者提供人文關(guān)懷服務(wù)。要積極為患者提供一個避免誘發(fā)和加重精神癥狀的環(huán)境， 病室內(nèi)設(shè)施力求簡單，經(jīng)常檢查是否存在危險物品，尊重、理解，關(guān)愛精神障礙患者，也是對醫(yī)護(hù)人員自身的關(guān)愛[5]。盡量滿足患者的合理要求，定期對患者家屬進(jìn)行健康宣教，普及家庭精神衛(wèi)生知識，加深家屬對患者的了解，提高家庭的親密度與適應(yīng)性，家庭的親密度與適應(yīng)性是指家庭成員之間的情感聯(lián)系及家庭體系隨家庭環(huán)境和不同發(fā)展階段而改變的能力[7]，鼓勵患者家屬經(jīng)常探視、陪伴患者。 有報道發(fā)現(xiàn)，家庭親密度適應(yīng)性差是患者產(chǎn)后抑郁的重要原因[6]。 此外社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體等也要加強(qiáng)對精神衛(wèi)生的宣傳力度，根據(jù)2009 年初中國疾控中心的數(shù)據(jù)可知，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1 億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足50%，就診率更低。 另有研究數(shù)據(jù)顯示，我國重癥精神病患者已超過1600 萬， 每年由精神患者引發(fā)的刑事案件數(shù)以萬計(jì)， 而近年來精神病患發(fā)病率更是呈上升趨勢：世界衛(wèi)生組織認(rèn)為當(dāng)前精神病發(fā)病率已占我國所有疾病發(fā)病總數(shù)的20%，遠(yuǎn)高于世界平均水平。 多數(shù)人由于缺乏對精神病的了解而產(chǎn)生恐懼、歧視，本來應(yīng)該當(dāng)面說、大聲說的一些看法、想法，卻只能小心翼翼地私下說、小聲說，結(jié)果導(dǎo)致本來就敏感多疑的患者更加敏感，甚至引發(fā)憤怒情緒。 患有精神病或被送入精神病醫(yī)院住院治療的患者即相當(dāng)于被貼上了一種標(biāo)簽[7]，有研究發(fā)現(xiàn)，公眾對待精神分裂癥的負(fù)性和拒絕態(tài)度多年來改變甚微[8]。 社會公眾對精神分裂癥患者往往有刻板印象，只要聽說是精神分裂癥或是住過精神病院，就會產(chǎn)生排斥的心理[9]，實(shí)際上精神病患者和其他人一樣也需要別人的肯定和認(rèn)可，所以在與之溝通的過程中， 要多鼓勵他們并善于發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點(diǎn)，而不是過多地表達(dá)無奈、不屑，甚至反復(fù)提及“有病”、“不正常”等字眼。 提高公眾對精神障礙的認(rèn)識程度，消除對精神病患者的歧視，讓更多的人去關(guān)心和幫助一特殊人群。 目前，精神疾患在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，預(yù)計(jì)到2020 年，這一比率將升至1/4。另據(jù)世界衛(wèi)生組織2005 年統(tǒng)計(jì)預(yù)測， 到2030 年單項(xiàng)抑郁障礙將成為僅次于艾滋病的全球第二大疾病負(fù)擔(dān)[10]。 ⑤建立監(jiān)督機(jī)制。 提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，及時發(fā)現(xiàn)和提醒在診療過程中違法違規(guī)行為，盡量減少因醫(yī)患溝通不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 小結(jié)

精神障礙患者屬于弱勢群體，由于社會上普遍存在不同程度的歧視和自身的病恥感，使得很多精神病患者不承認(rèn)自己有病，不敢到醫(yī)院接受治療，更不敢到精神專科醫(yī)院就診，擔(dān)心被別人知道病情后會給自己或家人的生活造成影響，所以千方百計(jì)地隱瞞生病的事實(shí)[11]，因而得不到及時有效的治療而耽誤病情，精神病患者引發(fā)意外事件原因復(fù)雜，其中重要原因就是沒有及時診治[12-13]。 因此我們要為患者提供一個沒有歧視、寬容的環(huán)境，以更加包容、理解、尊重的態(tài)度與他們相處，讓他們放下各種擔(dān)憂，積極就醫(yī)，就會避免或減少這些隱患。 精神疾病同其他疾病一樣可防、可控，精神衛(wèi)生法的實(shí)施，是讓全社會都來關(guān)注這一群體，通過法律對其合法權(quán)益予以特別關(guān)注和切實(shí)的保障，規(guī)范醫(yī)療行為，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不僅僅針對精神專科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，還要對綜合科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重自已的行為，善于運(yùn)用溝通技巧，掌握對心理行為問題的識別，提高患者的依從性，減少醫(yī)患爭議的發(fā)生。

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