微創治療腰椎間盤突出癥的研究進展

李永勝 姜烈寶

內蒙古自治區烏海市人民醫院骨科，內蒙古烏海 016000

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以 L4～5、L5～S1間隙發病率最高，占90%～96%，多個腰椎間盤同時發病者僅占5%～22%[1]。隨著現代工作、生活方式的改變，因各種原因導致的腰椎間盤突出的患者逐漸增多。按摩、牽引等保守治療方法雖然可減輕癥狀，但是遠期療效并不理想。而手術療法經歷了后路全椎板、半椎板、開窗、人工椎間盤置換術，但因其創傷大，適用人群窄，復發率高，患者不易接受。微創治療以其特有的優勢在臨床上得到越來越廣泛的應用，不僅解除了患者的痛苦，提高了治愈率，又給醫務工作者提供了新的方法和路子，為給患者帶來更方便、快捷、有效的治療方法提出了可貴的方向。現將微創治療腰椎間盤突出癥的研究進展分為六項綜述如下：

1 經皮腰椎間盤化學溶核術

經皮腰椎間盤化學溶核術由Lyman Smith 于1964年首次提出，經過大量的臨床研究得以證實有確切的療效。其基本原理是將木瓜凝乳蛋白酶注入腰間盤后，利用蛋白酶的水解作用，溶解病變的髓核組織，解除對神經根及硬膜囊的壓迫，起到治療作用，鄧靜等[2]利用動物實驗，向椎間盤內注入動物椎間隙，證實了木瓜凝乳蛋白有很好的溶解作用。但是由于木瓜凝乳蛋白酶對椎間盤膠原的特異性較低，容易對周圍組織造成毒副作用，其主要并發癥有過敏反應、腦與脊髓損傷、灼性神經痛、椎間盤炎等，并發癥雖然較少見，但產生后果嚴重，必須引起重視，最嚴重的是酶誤入椎管內形成截癱[3]。正確選擇適應證、規范性操作可以防止嚴重并發癥的發生，CT 引導、C 形臂X 線影像監視也是唯一的安全保障手段[4]。

2 經皮腰椎間盤摘除術（PLD）

1975年，Hijikata 首次報道了PLD，通過開窗摘除部分髓核組織，使椎間盤內壓力降低，減輕對痛覺感受器的刺激，使癥狀減輕以致消失，達到治療目的。但是其適應證較為局限，只適用于單純性和急性腰椎間盤突出癥[5]。車堅等[6]用PLD 治療合并腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥，隨訪3個月后，近期優良率達到91.7%，未出現并發癥，對術前行軸位牽引下直腿抬高試驗檢查屬可逆性腰椎間盤突出的患者，不應列為其禁忌證，可以使用PLD 治療。有學者總結分析了925例采用精辟腰椎間盤摘除術進行治療的患者的遠期療效，獲得完整隨訪資料的有724例，其中期優良率為84.6%，遠期優良率為73.84%，中遠期療效肯定，尤其適用于基層醫院。雖然此技術局限性較多，但是其操作簡單、并發癥少、恢復快，近期及中遠期療效比較好，為以后腰椎間盤突出癥的治療做出了貢獻。

3 顯微鏡內窺鏡椎間盤摘除術（MED）

MED 于1996 由Foley等首次報道， 具體方法是經棘突旁15 mm 左右做小切口，使用定位針插到椎板下緣，逐層擴大至16 或18 mm 通道管達椎板下緣表面，通道管內插入帶有冷光源的4 mm 直徑內鏡鏡頭，將通道下視野放大在監視器上。在通道內使用特殊的手術器械，切除部分椎板及黃韌帶進入椎管，手術方法同標準顯微椎間盤切除術。成像系統的監控可避免操作的盲目性，精確的定位能保證適量切除和有效減壓，同時，腰椎管狹窄、神經根管狹窄等問題可借助輔助工解決[7-9]。MED的療效與開放式椎間盤摘除術的療效相比并無顯著差異，但MED 術后患者恢復快，疼痛輕，藥物鎮痛療程短[10-11]。鄭召民等[12]匯總報道我國2000～2002年采用顯微內窺鏡椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的相關文獻，按Nakai 標準評價術后療效，1 018例術后有效或緩解，優良率達95.99%；按Mac Nab標準評價，959例術后有效或緩解，優良率為95.9%，平均優良率超過95%。鎮萬新等[13]認為70%需要手術的患者可用此術式治療，經皮切吸、化學溶核等治療無效后的患者也適用，適用類型包括：①游離髓核；②單節段、突向一側；③合并有側隱窩狹窄、局限性椎管狹窄的患者；④中央型突出伴馬尾神經損傷。與傳統開放式手術比較，MED的近期和遠期效果及并發癥式無特異性，但MED的特有優點如創傷小、療效確切、患者痛苦小、功能恢復快、住院時間短和良好的心理效應等越來越被人們所重視。

4 腹腔鏡下腰椎間盤摘除術

1991年，腹腔鏡下腰椎間盤摘除術由Obenchain 首次報道。具體操作方法：麻醉后放置合適體位，腹壁開操作孔，在腹腔鏡監視下依次顯露、分離各層組織，明確定位后繼續操作，切勿損失大血管。腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥的適應證范圍較為狹窄，主要適用于單純腰椎間盤突出，禁忌證是經影像學證實為游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑1/3 以上的患者。有學者報道了首例腹腔鏡下腰椎間盤置換術，術中成功摘出來L4～5腰椎，并進行了假體的植入，術后患者恢復良好。與其他治療方法相比，腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥可以再不干擾椎管內部結構的情況下到達椎間盤突出部位，操作方便，不失為一種理想的途徑[14]。但是此途徑也有局限性，因其不能進入椎管進行有效的減壓，會出現術后清除不徹底等問題，并有逆射精、輸尿管損傷、腸道損傷等較高的并發癥，又因行腹腔鏡下腰椎間盤摘除術需配置與腹腔配套的脊柱手術器械，大部分骨科醫生不懂得腹腔鏡操作的具體方法，需要重新學習，因此限制了其推廣應用，但其作為一條有別于其他方法的新路子，有很好的發展前景。

5 經皮穿刺椎間盤內臭氧注射法

近年來，經皮穿刺臭氧溶核術成為一種常用的治療方法，具有安全性高、療效確切、多重作用、無長期持續性損害、適用范圍廣等特點。其作用機制可能是：①氧化蛋白多糖：蛋白多糖作為構成髓核的最主要的大分子之一，被臭氧破壞后，髓核基質滲透壓下降，最終導致水分丟失而萎縮，椎間盤內壓力得到降低，達到治療目的。②抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流，減輕神經根周圍的水腫，促進炎癥吸收的作用。③鎮痛作用：臭氧直接作用于小關節突、椎間盤表面、鄰近韌帶及腰肌內廣泛分布的神經末梢，使髓核萎縮，減低神經根壓力、減輕炎癥反應[16-18]。蒲鵬等[17]在CT 引導下應用臭氧治療確診為腰椎間盤突出癥的患者166例，優良率達84.3%，總有效率達94.0%，無一例并發癥發生。有學者采用臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者86例，經過3個月、6個月、1年的隨訪，治愈率為52.0%，總有效率為81.0%。確切的療效、方便的操作等優點成為臭氧治療腰椎間盤突出癥在基層得到推廣的保證，對于早期發現的膨出型療效更好。

6 射頻消融髓核成形術

射頻消融髓核成形術是脊柱外科治療椎間盤突出癥一種先進的微創技術，介于保守治療和開放式手術之間，對于緩解癥狀和改善生活質量有明顯作用。其作用機制是利用冷溶切去除部分髓核，并完成髓核組織內的重建，降低椎間盤內壓力，達到治療目的。射頻消融髓核成形術操作簡單、創傷小、安全，但設備較昂貴，限制了其大范圍推廣應用。李展振等[19]報道用激光射頻臭氧組合應用治療腰椎間盤突出癥患者156例，根據改良的Macnab 標準評定療效優良率達到98.7%（154/156）。陳超等[20]回顧性分析了47例采用射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，對其可行性及臨床療效進行了探討，手術前、后視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。王立志等[21]采用射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果，手術全部成功，未發現有神經根損傷、穿刺口及椎間感染等并發癥出現。肖少雄等[22]采用射頻消融髓核成形術治療97例腰椎間盤突出癥患者，結果療效與年齡相關：≤40歲組有效率為90.9%，41～60歲組有效率為88.7%，61～70歲組有效率為41.5%，≥71歲組有效率≥12.7%， 由此可見該技術主要適用于60歲以下中青年患者，而臨床癥狀以腰痛伴下肢放射痛患者較單純下腰痛者療效好。

7 小結

脊柱微創外科在20 世紀60年代就已經起步，全內窺鏡作為微創脊柱外科的新技術更是在治療腰椎間盤突出癥及相關的神經根病方面取得了令人滿意的效果。因其創傷小、術后恢復快、住院費用低、不影響脊柱穩定性等優點而備受醫務工作者和患者的青睞，但因受到設備、技術要求及傳統手術觀念等因素的限制，又受到手術適應證的掌握、醫師技能水平等影響，臨床廣泛推廣應用有一定難度，其可行性、安全性、近期和遠期效果都需要更多的臨床研究和實踐去探討和證實。臨床上治療腰椎間盤突出癥，應根據不同患者的具體情況，綜合運用詢證醫學，采取不同的治療方法。從傳統手術到微創手術，是醫學發展的必然趨勢，是醫務工作者追求的方向，是減輕患者痛苦的途徑，腰椎間盤突出癥的微創手術治療有著廣闊的發展應用前景。

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