遠端胃癌根治術合并膽囊切除術后發生功能性胃排空障礙的臨床研究

鄧雄

功能性胃排空障礙（functional delayed gastric emptying，FDGE）好發于胃手術后，是術后發生的胃輸出道非機械性梗阻因素引起的功能性排空障礙，還可發生于食道、肝臟、膽道、胰腺、脾臟、結直腸、泌尿系以及婦科等手術后[1]。FDGE常持續較長時間，會削弱患者的腸道屏障能力，影響其營養狀況，導致住院時間延長、醫療費用和患者痛苦的增加[2]。目前，FDGE的發生機制還不明確，也無特異的治療方法。筆者發現，胃癌根治術合并膽囊切除術后發生FDGE的比例較高，現回顧分析130例遠端胃癌根治術的臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2012年10月筆者所在醫院行遠端胃癌D2根治術畢Ⅱ式消化道吻合患者130例，其中男79例，女51例；年齡33～72歲，平均（53.35±6.93）歲；43例合并膽囊切除術，其中膽囊結石23例，萎縮性膽囊炎9例，膽囊息肉6例，膽囊受侵犯2例，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃影響膽囊血供需切除膽囊3例。130例患者中發生FDGE共9例，其中5例合并膽囊切除。所有病例均行上消化道X線造影，3例患者行胃鏡檢查。其上消化道X線造影主要表現為殘胃擴張、大量胃潴留、胃蠕動減弱或無蠕動，但較長時間后均可見部分造影劑通過吻合口，提示胃排空減弱；胃鏡檢查，主要表現為殘胃缺乏蠕動波，胃黏膜和吻合口充血水腫，但胃鏡均能通過吻合口，通過以上檢查排除機械性梗阻。

1.2 方法 所有患者診斷明確后即予禁食、胃腸減壓，腸外營養支持等非手術療法治療，同時或先后或聯合應用胃復安、嗎叮啉、西沙比利、紅霉素等胃動力藥經胃管灌注；給予中藥復方大承氣湯灌腸，以及針灸足三里治療，糖皮質激素加3%溫鹽水洗胃等綜合治療[3]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

130例遠端胃癌根治術患者中，合并膽囊切除術43例；130例患者術后并發FDGE 9例，總發生率為6.9%，其中5例發生于合并膽囊切除術組，發生率為11.8%，4例發生于單純行遠端胃癌根治術組，發生率為4.6%。所有病例均經非手術治療而愈，恢復胃動力時間為7～45 d，平均（21.56±3.72）d。本組9例FDGE患者診斷確定后均行保守治療，在術后7～45 d恢復胃動力，在7 d后恢復者3例，20 d后恢復者6例。平均行胃腸減壓21 d，最長達45 d，所有患者能進半流食后出院，無再次手術病例。遠端胃癌根治術并膽囊切除術后發生FDGE的比例（5/43）為11.63%，高于單純遠端胃癌根治術的（4/87）4.60%，差異具有統計學意義（x2=4.13，P<0.05）。

3 討論

目前，國內FDGE的診斷常采納秦新裕于《中華消化雜志》提出的五項標準[4]。主要輔助檢查為上消化道X線造影或（和）胃鏡檢查。筆者所在醫院行對于FDGE患者上消化道造影劑使用水溶性的38%泛影葡胺，而不采取鋇劑，以避免鋇劑殘留而加重胃腸功能障礙。若患者條件允許，則行胃鏡檢查。相對無創的檢查方法還有：（1）核素掃描：進99 mTc標記的低脂飲食，可測定胃排空時間，被認為是診斷FDGE的金標準[5]。（2）對乙酰氨基酚吸收試驗：對乙酰氨基酚僅在小腸吸收，食用后測定其血清濃度，間接判斷胃排空的速度。（3）胃電圖（EGG）儀經皮測定評估胃動力等。以上方法因有較大的局限性，在臨床上未能廣泛開展。

圍手術期的精神緊張、應激狀態導致神經內分泌功能改變，胃腸道受干擾而出現蠕動功能減弱；胃癌手術后解剖結構完整性被破壞，支配胃的迷走神經被切斷，消化道重建，胃腸解剖發生變化，均致使胃生理功能減退，殘胃張力低下，對食物的研磨及傳輸功能減低，小腸運動紊亂使食糜傳遞阻力增加；另外吻合口及胃黏膜的糜爛等，都是造成殘胃滯留的因素[6]。

通常引起FDGE的因素眾多：（1）手術方式，胃腸道重建方式的不同，其發生率也不同。據報道畢Ⅱ式吻合發生FDGE者發生率為11.76%，明顯高于畢Ⅰ式的1.47%以及Roux-en-Y式的0.71%[7]。（2）其消化間期運動復合波（MMC）Ⅲ相波對胃排空發揮著重要作用。術后胃腸道交感神經興奮，副交感神經抑制，乙酰膽堿釋放減少，導致胃缺乏MMCⅢ相波的活動，胃的電節律活動減弱，胃排空延遲。（3）營養不良，患者呈低蛋白血癥狀態，胃腸吻合口水腫，組織愈合能力差。（4）低鉀血癥，胃腸平滑肌興奮性降低，胃腸蠕動減弱。（5）精神、心理因素，過度焦慮、抑郁癥患者其胃腸功能恢復時間明顯延長。有研究發現，采用預見性心理護理可以對患者的康復起到至關重要的作用。

合并膽囊切除術的患者容易發生FDGE其機制除了以上各因素，主要還存在以下原因：（1）肝十二指腸清掃越徹底，肝叢的損傷勢必增加，迷走神經損傷相應加重。合并膽囊切除術者其肝十二指腸韌帶淋巴結清掃程度更徹底、更廣泛，手術創傷增加，手術時間延長，平均延長約15 min，但其差異無統計學意義。（2）胃遠端切除和胃空腸吻合術后的膽汁反流造成膽汁返流性胃炎、胃黏膜損傷，胃酸、胃腸道激素、消化液分泌發生變化，如胃泌素、膽囊收縮素（CCK）、YY肽等激素水平失調，造成胃腸道協同運動紊亂[8]。膽囊切除后失去膽囊濃縮貯存膽汁的功能，膽汁呈持續性流入胃腸道，又因術后禁食缺乏食物及胃大部切除后胃酸分泌減少，加重了殘胃及胃腸吻合口腫脹、糜爛。這些因素均造成了合并膽囊切除的遠端胃癌根治術患者胃道功能恢復遲緩。

胃復安可刺激胃MMCⅢ活動，并且增大胃腔內壓，筆者所在科對部分胃腸道手術患者預防性使用胃復安、嗎丁啉，明顯縮短其胃腸功能恢復時間，減少FDGE的發生。有研究表明，西沙比利對全胃腸平滑肌的作用較強，紅霉素除了能促進胃排空，還能提高食管下端的動力，防止食管反流，并發現西沙比利、紅霉素效果優于胃復安及嗎叮啉[9]。能否于術后預防性使用西沙比利可進一步研究。

對發生FDGE的患者進行營養支持是必需的，通常采用腸外營養支持，但腸內營養更符合生理，并發癥少且價格低廉。腸內營養可能過以下途徑進行：較細的鼻空腸管，或于術中預置的空腸造瘺管。對接受近端胃腸吻合的患者，腸內營養管留置在吻合口遠端能減少對胃腸道吻合口的影響。

有研究表明，對于行胰十二指腸切除術（Whipple手術）的患者，手術后早期實施腸內營養者腸動力恢復早于未實施腸內營養者（P<0.01），而胃動力恢復時間卻延長（P<0.01），且其FDGE的發生有增加趨勢。而行遠端胃癌根治術的患者是否也存在相似情況，尚需進一步研究。但是對于已發生FDGE患者實施腸內營養會加重胃腸道負荷，本院FDGE患者均予以禁食，采取腸外營養進行支持，待胃腸功能開始恢復時再予以腸內營養，以減輕胃腸道負荷。

鑒于大多數FDGE患者并非頑固性胃癱，而是一種功能性的排空障礙，且胃電刺激為有創性治療，其臨床應用受到局限。國外有報道稱，腸道手術后的第1天開始咀嚼口香糖，3次/d，能促進胃腸功能恢復[10]，其機制可能是模擬進食通過神經內分泌的方式對胃腸功能發揮正性調節，胃手術后或許可以效仿此法以減少FDGE的發生。

總之，胃癌根治術并膽囊切除術后發生FDGE的比例較高，在臨床上對于這類患者可考慮給予主動預防措施，如術中放置空腸營養管，術后早期予以腸內營養，或術后預防性給予促胃腸道動力藥物，以減少術后胃排空障礙的發生，減輕患者痛苦，減少患者住院天數，降低醫療費用。

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[2]尹軍平，王愛武，李文華，等.術后功能性胃排空障礙的研究進展[J].中國普通外科雜志，2007，16（9）：888-890.

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[4]劉棟才，周建平，袁聯文，等.腹部非胃手術后功能性胃排空障礙的診斷與治療：附28例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17（10）：1007-1009.

[5]黃進堂，王黔.胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的臨床分析[J].實用醫學雜志，2011，27（2）：340-340.

[6]柳琴平.胃術后胃癱的預見性護理[J].基層醫學論壇，2011，15（20）：626-627.

[7]王鈞，鄭九星，柴青，等.胃大部切除術后功能性胃排空障礙34例臨床分析[J].山東醫藥，2008，48（3）：102-102.

[8]董謙，費哲為，陳大偉，等.胃癌根治術后胃乏力癥的臨床診治[J].中國普通外科雜志，2004，13（1）：72-73.

[9]王鈞，孫奇華，尉理梁，等.增液承氣湯治療老年鼻飼患者胃排空障礙的臨床研究[J].實用醫學雜志，2011，27（2）：309-310.

[10]謝經武，郭衛東，于麗娜.早期空腸內營養對Whipple術后患者胃腸動力恢復的影響[J].山東醫藥，2006，46（36）：9-10.