Shy-Drager 綜合征5例臨床分析

樊雙義 蘭 娟 孫彬彬 李志方

軍事醫學科學院附屬醫院神經內科，北京 100071

Shy-Drager 綜合征（SDS）又稱特發性直立性低血壓（idiopathic orthostatic hypotension）屬少見病，是中樞神經系統特別是自主神經變性阻斷了壓力感受器的反射弧所致的一種多系統萎縮病[1]。2010年8月～2012年7月軍事醫學科學院附屬醫院共收治5例原發性直立性低血壓患者，現對患者疾病及治療情況報道如下，并結合文獻討論：

1 資料與方法1.1 一般資料

5例SDS 患者均為男性，年齡46～65歲，平均53歲。

1.2 臨床表現

首發癥狀為均為頭暈（直立或行走時明顯），暈厥、行走不穩、雙下肢乏力3例，語言緩慢、構音障礙2例。5例病情發展過程中均有站立過久，或起床時、長時間走路、飽食后出現程度不同頭暈，甚至暈厥，平臥休息后病狀緩解；臥立位血壓差為（6．2～12．4）/（4．2～9．1）kPa，其中 2例臥位血壓高于正常，分別為23/14 kPa 和21/12 kPa；植物神經功能障礙癥狀：尿瀕、尿失禁及遺尿4例，陽萎3例，發汗障礙3例；錐體外系表現：運動遲緩、表情呆板、言語不清、協同動作減少4例；錐體束征：腱反射亢進、一側或雙側病理反射陽性4例；小腦性共濟失調3例。

1.3 輔助檢查

頭顱CT 掃描：正常2例，全腦萎縮2例，小腦萎縮1例，全部患者均未見有腦梗死或出血癥狀。頭顱MRI：3例殼核背外側呈短T2號信號，5例均有不同程度的小腦或腦干萎縮。腦干誘發電位：2例發現一側Ⅰ～Ⅲ峰間期延長。2例行肛門括約肌肌電圖檢查，表現為時限延長、多相波增多，出現自發電位，提示神經源性肌電改變。5例患者經24 h 動態血壓監測，證實臥立位血壓差大于6.2/4.2 kPa，脈搏相對固定。全部患者經空腹血糖、尿液分析除外糖尿病、前列腺疾病，B 超檢查排除前列腺肥大。心電圖正常3例，2例有輕度S-T、T 波改變，診斷為心肌供血不足。腰穿：正常3例，輕度異常2例。

1.4 誤診情況

本組5例患者均在外院誤診，1例誤診為帕金森病，1例誤診為橄欖橋腦小腦萎縮，1例均誤診為直立性低血壓性暈厥，2例誤診為后循環缺血。

1.5 治療方法及隨訪

5例患者均采用物理和中西醫結合方法治療。

1.5.1 機械法 穿高彈力襪、緊身褲、彈性腹帶，加強體育鍛煉。

1.5.2 高壓氧治療 高壓氧治療3個療程，30 d，每日1次，時間為1 h。

1.5.3 針灸法 主穴：雙側內關、公孫穴[2]，配穴：氣血虧虛者配百會、心俞、脾俞、氣海、足三里；雙側取穴，針刺部位常規消毒，進針后以患者酸脹能忍受為宜，1天1次，每次20 min，10 d 為1個療程。一般治療3～4個療程。

1.5.4 藥物治療 給予氟氫可的松、鹽酸米多君、吡啶斯的明、加蘭他敏、神經節苷脂、多種維生素、輔酶Q10、神經生長因子和中藥參麥注射液等。

1.5.5 隨訪 治療完成3個月及半年后隨訪5例患者，其中，1例病情平穩未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起；1年后4例得到隨訪，生活自理1例，臥床不起2例，死亡1例。

2 討論

SDS 是1960年Shy 和Drager 從病理解剖中發現的有中樞神經系統彌漫性變性的疾病，以脊髓中間外側柱最明顯，可侵犯蒼白球、黑質、小腦和丘腦等部位；血壓的調節和心臟的充盈機制遭到破壞，自主神經元變性（尤其是交感神經系統），病變部位可在節前或節后交感神經、腦干丘腦下部、血管運動中樞及小動脈壁本身；由于反射機制中斷，阻力血管和容量血管皆不能有效進行反射性收縮，心率不增快，有效循環血容量不足，血壓下降[2]。SDS 臨床上以3 大癥狀為主，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、植物神經癥狀。首先起病癥狀為陽痿、尿頻、尿急、尿失禁等，相當長時間后出現體位性低血壓；植物神經癥狀包括嚴重便秘、無汗等；起病5年內逐漸出現基底節、小腦和（或）錐體束癥狀，共濟失調，如動作減少、強直、步態不穩等；通常在起病后5～15年嚴重殘疾或死亡。

SDS 常見于中年男性（本文5例均為男性），起病隱匿，癥狀多樣化，容易誤診，是少見的緩慢進展的多系統變性病[3]。誤診原因分析：①SDS 早期癥狀多樣化，以單一癥狀起病時患者常常到相應的臨床專科門診就診，而目前?？圃椒衷郊?，造成臨床醫師對本專業疾病的知識精深，但是對其他相關專業的知識卻知之甚少，如頭暈易診斷為腦供血不足、后循環缺血、前庭神經元疾病等，排尿障礙易診斷為前列腺增生、肥大等。②目前臨床醫師診斷疾病過分依賴各種生化檢查及影像學檢查，忽視體格檢查及物理檢查，如忽略簡單的臥立位血壓測量及心率變化觀察。本文5例患者開始發病時無一例反復測量不同體位的血壓變化，因此遺漏了重要的診斷線索。③忽略對疾病隨訪的重視，缺乏對整個疾病病程演變及發展過程的綜合分析，造成對疾病的長時間誤診。隨著醫學技術的發展，血壓監測、頭顱CT 及MRI 的臨床普及，可逐步避免本病的誤診。SDS 的診斷標準：a.多為中年起病，逐漸進展病程。b.頭暈、眼花、暈厥、少汗、尿失禁、陽萎等植物神經癥狀。c.病程中出現錐體束、錐體外系及小腦受損癥狀。d.臥位、立位血壓差4/2.76 kPa 以上,但脈搏相對固定。e.排除其他疾病。從既往文獻報道的病理結果及結合本文的頭顱CT 及MRI 檢查發現,頭顱MRI 顯示殼核的短T2 信號及小腦、腦干萎縮等均為診斷提供線索。魯曉燕等[4]通過腦標本MRI 病理對照研究證實,鐵在殼核的過度沉積是SDS MRI 顯示低信號的病理基礎,并認為SDS 時MRI 顯示殼核低信號有助于SDS 的鑒別診斷。Seppi 等[5]運用MRI 彌散技術進一步證實在SDS 早期即可出現殼核的信號異常。越來越多研究也提示，橋腦的“十字征”在多系統萎縮（MSA）中的重要性，但“十字征”在橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）中更為多見，而在SDS 中較少且多在疾病后期出現。這些提示殼核信號異常在SDS 中的診斷價值優于“十字征”。一項10個國家19個中心437例MSA 患者的研究發現，約有50%的患者直立位血壓下降＞30/15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），75%的患者存在癥狀性SDS[6]。肛門括約肌肌電圖自1978年Sakuta 等[7]首次報道并應用于臨床以來,越來越多的人發現其在多系統萎縮等變性疾病中的診斷和鑒別診斷價值。本文2例在肛門括約肌肌電圖上表現神經源性損害的改變。

SDS 預后不良,患者常因神經系統多部位變性(植物神經、脊髓側角細胞、腦干、小腦、皮質、基底節的各核群內均有變性)以及晚期明顯的直立性低血壓,而導致活動不靈甚至臥床不起,從而死于繼發感染和心律失常等。目前現代醫學尚對SDS 缺乏有效的治療，也無特效藥物。鹽酸米多君是現階段治療該病的最有效藥物,但未獲得滿意療效。美國一項綜合性試驗報道，屈昔多巴在中樞性自主神經變性而周圍性交感神經元完整時（例如MSA）可以在神經元或非神經元的組織中轉變為去甲腎上腺素[8]。雖然目前屈昔多巴還不是治療神經源性SDS 批準的藥物，但在治療左旋多巴羥化酶缺乏引起SDS 的患者中有其獨特優勢。本研究中使用中西醫結合方法治療SDS 獲得了較好的療效。SDS 屬于中醫眩暈、厥證等疾病范疇，與肝、脾、腎三臟功能失常和腦海失養有密切關系，內關、公孫穴針灸治療有效[9]。臨床上結合患者病情，辨證地選用針灸治療，不僅可以改善患者的體質，調整氣血，而且升高了血壓，增加腦血流量，改善腦部的供氧功能，達到了治療的目的。另外選用參麥注射液的確有益氣、養陰、強心功能，改善微循環，對低血壓及心肌缺血有良好的療效，可以提高機體的免疫功能[10]，從根本上調理機體的虛損狀態，改善生活質量。本研究半年后隨訪5例患者，1例病情平穩未明顯加重，2例生活自理，2例臥床不起。與既往文獻相比較，本研究治療效果有了一定改善，但遠期隨訪結果并不令人滿意。

今后隨著對SDS 認識的進一步提高及神經干細胞技術應用于臨床，會使更多的SDS 患者受益。干細胞移植兼有損傷修復和神經再生兩方面的作用，可以促進神經系統功能改善，重建損傷組織結構，包括血管、神經環路，恢復損傷部位組織結構的完整性；而且干細胞可以分泌各種營養因子，減少內源性細胞凋亡，促進內源性血管再生和神經再生；干細胞分化形成神經干細胞、成熟神經元和膠質細胞，能安全、有效地改善中樞神經損傷后的功能恢復[11]。

[1]吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2005：305.

[2]Nesic N，Svetel M，Pekmezovic T，et al.Clinical characteristics of multiplesystematrophyinserbianpopulation[J].Vojnosanit Pregl，2006，63（10）：861－ 866．

[3]Sakakibarar，Hattorit，Uchiyamat，et al.Videouro dynamicandsphincter motorunitpotential analyses in parkinson disease and multiple system atrophy[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71：600－606．

[4]魯曉燕，陳巨坤，王魯寧，等.Shy-Drager 綜合征與紋狀體黑質變性MRI——病理對照研究[J].中華放射學雜志，1997，31（2）：111－113．

[5]Seppi K，Schocke MF，Prennschuetz－Schuetzenau K，et al.Topography of putaminal degeneration in multiple system atrophy：a diffusion magnetic resonance study[J].Mov Disord，2006，21（6）：847－852．

[6]Kllensperger M，Geser F，Ndayisaba JP，et al.Presentation，Diagnosis and Management of Multiple System Atrophyin Europe:Final Analysis of the European Multiple System Atrophy Registry[J].Mov Disord，2010，25（15）：2604－2612．

[7]Sakuta M，Nakanishi T，Toyokura Y.Anal muscle electromyograms differ in lateral sclerosis and Shy-Drager syndrome[J].Neurology（Minneap），1978，28 （12）：1289－1293．

[8]Kaufmann H.L-dihydroxyphenylserine（Droxidopa）：a newtherapy for neurogenic orthostatic hypotension[J].Clin Auton Res，2008，18（Suppl 1）：19－24．

[9]尹士東，曹英杰，張君.電針內關，公孫穴治療原發性低血壓100例臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2000，16（2）：34－35．

[10]康云華，周云江，王建全，等.參麥注射液合中藥治療低血壓的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（12）：1824－1825．

[11]楊曉鳳，張素芬，郭子寬.干細胞應用新技術[M].北京：軍事醫學科學出版社，2010：204.