新形勢下病案室如何與臨床溝通

梁 喜

廣東省高州市人民醫院病案室，廣東高州 525200

據統計我國醫療糾紛每年的發生率以遞增的趨勢發展，醫療糾紛成為現代醫院發展前進的障礙[1]。其中部分醫療糾紛是因病案質量問題造成的，病案質量問題有些是病案管理人員與臨床溝通不到位造成的。病案室與臨床各科進行良好的溝通，病案質量問題就越少，患者對醫院的評價越高，醫患糾紛的發生率就越低[2]。

1 溝通的含義

所謂溝通就是兩者之間思想與信息的傳遞和反饋的過程，以求思想達成和信息的通暢。溝通的內容是抽象無形的信息和觀點，因此溝通的內容必須通過語言、表情、肢體動作來實現相互的傳遞，達到理解的過程。

2 溝通的目的

與臨床溝通的最終目的就是要讓患者滿意，降低醫療糾紛的發生率，提高醫院的服務質量，讓醫院優質的服務形象更上一籌，為醫院在社會上贏得更好的口碑。

3 溝通的對象

3.1 臨床醫生

在患者就醫治病期間，臨床醫生在整個治療過程中起主導作用。患者住院時其病案都是有臨床醫生書寫，所以質量的好壞與臨床醫生有著很大的關系，因此病案室醫務人員要主動與臨床醫生溝通。當病案室醫務人員在日常的整理、審查、裝訂、編目、錄入、歸檔等工作過程中，若發現病案有書寫錯誤的問題及時反饋給臨床醫生，其目的一是怕患者出院時間長，醫生沒有印象，二是提醒醫生下次不要再犯同樣的錯誤。

3.1.1 病案首頁主次診斷的選擇錯誤 患者因突發心絞痛入院治療，而患者因有糖尿病病史，醫生沒有注意，把糖尿病放在了主要診斷上，而把心絞痛放在了次要診斷上。這樣一份病案的診斷與入院記錄、治療過程等是不相符的，患者復印病案時也就失去它原本的意義。

3.1.2 損傷中毒原因模糊 例如有些骨科醫生在對一個因車禍致右小腿疼痛的患者，在寫主訴時因習慣問題偏偏寫成外傷致右小腿疼痛，對我們來說雖然是兩字之差，但對商業保險報銷時是相當重要的。有些商業保險就抓住這樣的字眼，不給患者報銷。

3.1.3 手術日期錯誤 現代醫院運用電子病歷系統，給臨床醫生節約了很多寶貴時間，有時臨床醫生在寫手術記錄時應用電子模板，在復制粘貼的情況下沒有修改手術日期，導致與實際手術日期不相符，而影響患者出院后的報銷。

3.1.4 其他 入院記錄既往史中記錄患者服用藥物的用法、用量含糊不清，手術記錄中手術操作名稱不規范，手術記錄中手術日期與醫囑手術日期不符，出院記錄形式化等[3]，這些都是影響患者復印病案后報銷問題。當患者出現問題來找時，這時需要病案醫務人員及時與臨床醫生進行溝通、交流，讓臨床醫生知道自己的錯誤并加以改正，最重要的是不要再犯同樣的錯誤，從而把好病案質量關。

3.2 護理人員

護士護理記錄在病案中也是組成完整病案不可或缺的一部分，若病案管理人員發現護理記錄有問題時也要及時與護士進行溝通，尤其是疑難危重患者的特別護理記錄單、體溫單，護士在搶救危重患者時，不但要準備搶救藥物、心電監護儀等，還要給患者建立靜脈通道，同時危重患者的搶救記錄、護理記錄、體溫記錄都要求護理人員及時完成，而護士在緊張搶救危重患者的情況下難免記錄有些差錯或有的漏填，當發現問題時都需要我們及時與當時當班護士溝通。特別是危重死亡病案，有的時候出現錯誤，患者家屬來復印病案時，遇到這些問題要及時與當時當班護理人員進行溝通，否則患者家屬將懷疑是不是醫療事故導致的死亡，是不是醫生救治方法錯誤導致的死亡。及時的溝通會消除患者的懷疑，使醫患這間的關系更加和諧[4]，而作為一個調配者的病案室醫務人員及時有效的與臨床溝通，把發現的問題及時有效的解決好，這樣才能使患者消除對臨床醫務人員的誤解，使我們的醫療工作得以順利的開展。

3.3 實驗室檢查人員

實驗室檢查人員也是我們病案在新形勢下與臨床溝通的主要對象。各種實驗室檢查、病理檢查及影像學檢查都是醫技人員來完成的。由于現代醫院臨床醫生在診斷疾病時過分依賴各項臨床實驗室檢查，導致他們工作繁忙，在這種工作壓力下難免將姓名輸入電腦后，打出的檢查報告有的姓名同音不同字，有的性別男輸成女，有些住院號輸入錯誤，還有的年齡輸入錯誤。這時需要病案管理人員與實驗室檢查人員及時進行溝通解決，同時告知患者及家屬，我們會盡快修正過來，不要因為這些小問題影響患者來復印病案的用途，以免發生不必要的糾紛。

4 病案室要對臨床醫護人員宣教

病案室醫務人員要定期對臨床醫護人員進行宣教，讓他們明白病案室的工作流程，工作規章制度[5]。患者出院時問及病案復印問題時，讓臨床醫護人員能給他們講明白、說清楚[6]。如：（1）患者或患者家屬不了解復印程序時，要給他們講清楚來復印時，需要帶患者的身份證，若家屬前來復印還得加帶上復印者自己的身份證；（2）國家衛生部明確規定病案中病程記錄、會診記錄等主觀資料不能復印，而患者對可復印的病案內容全然不知，認為前來復印就是把病案完整的復印一份；（3）給患者說明前來復印病案時要帶一定的復印工本費等。讓患者出院時明白復印病案時的問題，出院后不要因為上述問題，讓患者跑東跑西。這樣可以節省患者的時間和金錢，還可以降低醫療糾紛和增加醫療服務質量[7]。

為確保病案質量，把病案錯誤降到最低，使當今病案發揮它應有的用途。病案室要在醫院的協助下建立規章制度[8]：（1）病案室制定專門人員每月出具病案質控報表，把病案質量細化到臨床醫生個人并與臨床醫生當月獎金掛鉤；（2）對于病案缺陷及時反饋，病案室質控人員針對各科室出現的普遍性問題舉辦講座；（3）病案室定期舉辦病案競賽活動，對新住院醫師進入臨床前都要統一地進行病歷書寫培訓。通過嚴格的執行以上規章制度才能使醫院病案質量優之更優。

病案室與臨床及時有效的溝通，在當前新形勢下的必然要求，兩者的溝通可以提高病案質量，加強院內合作，給患者帶來更優質的服務[9]。高質量的病案還可以在發生醫療糾紛時保護臨床醫護人員，為醫院減少負面影響[10]。

[1] 張生英.談病案質量與醫療糾紛[J].中國病案，2004，5（10）：25.

[2] 趙秀花，潘宜敏，早日古麗.論病案質量建設的應用和意義[J].中國病案，2007，8 （8）：22-23.

[3] 徐旭東，楊文宏.醫院病案首頁上報與原始數據符合情況的調查分析[J].中國衛生統計，1998，15（6）：25-26.

[4] 謝錦艷，馮月明.增強法律意識重視病案管理[J].實用全科醫學，2006，4（3）：318.

[5] 劉玉紅.如何加強醫院檔案管理工作[J].中國醫藥科學，2011，1（24）：149.

[6] 肖榮芬.當前基層醫院檔案管理存在問題及對策[J].中國醫藥科學，2011，1（14）：149.

[7] 張培君.現代護理管理學[M].北京：北京醫科大學出版社，2010：54.

[8] 王麗虹，師亮.病案管理對醫患關系的影響[J].中國病案，2009，10 （3）：8-9.

[9] 陳曉明.醫務人員溝通技巧與醫務禮儀培訓手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：35.

[10] 董凡秀，潘宜敏，陳梅.人性化服務的技巧[J].中國病案，2011，12（6）：9-10.