椎管內麻醉并發下肢疼痛與功能障礙的原因及治療

黎洪林

湖北省神農架林區第一人民醫院，湖北神農架 442400

椎管內麻醉是指將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔或者硬膜外腔，脊神經受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用[1]。根據注入藥物的部位不同，可分為蛛網膜下腔麻醉、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉以及骶管阻滯麻醉。椎管內麻醉并發下肢疼痛與功能障礙等嚴重并發癥者少見，但是一旦發生會給患者產生很大的影響，因此臨床麻醉需要謹慎，嚴密觀察，出現嚴重并發癥時要及時治療盡量減少負面影響。本文研究椎管內麻醉并發下肢疼痛與功能障礙的原因和治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月～2013 年5 月我院椎管內麻醉的患者1000 例，男582 例，女418 例，年齡介于20 ～80 歲，平均（38.17.3）歲。并發下肢疼痛與功能障礙的患者13 例，男1 例，女12 例，急性闌尾炎1 例，子宮肌瘤1 例，宮外孕1 例，剖宮產10 例，年齡介于20 ～50 歲，平均（36.27.4）歲，硬膜外麻醉12 例，患者均選取L1～2棘突間隙進行穿刺，12 例向頭端置管3 ～4cm，1 例向尾端置管；腰麻與硬膜外聯合麻醉患者1 例，選取L2～3棘突間隙進行穿刺，硬膜外向頭端置管。臨床表現截癱有2 例，雙下肢疼痛、麻木以及感覺遲鈍11 例。

1.2 方法

對1000 例椎管內麻醉的患者資料進行分析，記錄椎管內麻醉并發下肢疼痛與功能障礙的發生情況及發生率。為了尋找原因對并發下肢疼痛與功能障礙的患者進行CT 檢查，對截癱的患者加做MRI 檢查。對脊髓損傷的患者進行硬膜外阻滯，選擇L2～3棘突間隙穿刺，并且向尾端置入導管3cm，注入2%的利多卡因5mL、地塞米松10mL、VitB1500mg、

ATP40mg、輔酶A200U 以及VitB121000μg，分次進行注藥，并且保留硬膜外的導管，連續性注藥3d。期間間隔5d，間隔期間采用靜脈注射丹參、VitB6以及輔酶A。腰部硬膜外的腫瘤進行手術切除，對于脊神經損傷嚴重和股神經麻痹的患者采用和脊髓損傷患者一樣的治療方法。腰椎管狹窄的患者、腰間盤突出以及腰間盤膨出的患者均采用靜脈注射5%的葡糖糖容液500mL，丹參14mL、地塞米松10mg、ATP40mg、輔酶A200U 以及VitB6100mg，每日1 次，此外，腰椎間盤突出以及膨出的患者采取側臥位，患側在上，實行按摩和手法復位。

1.3 療效評價

痊愈：下肢疼痛與功能障礙的癥狀消失。有效：下肢疼痛癥狀與功能障礙癥狀較治療前有改善，但是沒有痊愈。無效：下肢疼痛與功能障礙較治療前無改善甚至加重[2]。

表1 并發下肢疼痛與功能障礙的情況

2 結果

1000 例椎管內麻醉的患者中，并發下肢疼痛與功能障礙的患者13 例，其中脊髓內出血1 例，脊髓損傷1 例，硬膜外腫瘤1 例，脊神經損傷3 例，腰椎狹窄癥1 例，椎間盤膨出3 例，椎間盤突出3 例。發生率為1.3%，發生原因有很多，有麻醉因素、患者自身因素等，經過治療，9 例痊愈，3 例有效，1例無效，總有效率為92.3%。見表1、2。

表2 治療的臨床效果[n（%）]

3 討論

椎管內麻醉一般選取患者側臥位或坐位（鞍區阻滯），背部與床面垂直，與床沿齊平，盡量將腰部向后彎曲，使棘突間隙打開利于穿刺。以腰麻為例，一般選用L3～4或L2～3間隙。首先定位，然后皮膚皮下組織棘間韌帶逐層浸潤麻醉，減少穿刺痛苦。根據病情及麻醉醫生習慣選擇直入或側入穿刺，穿刺成功標志是腦脊液流出，后蛛網膜下腔內注入麻醉藥。對于麻醉平面調控臨床常以皮膚試痛或冷鹽水棉棒測試阻滯平面。阻滯平面調控是蛛網膜下腔阻滯麻醉重要環節，在極短時間內，將平面控制在手術所需要的范圍。影響平面因素較多，如穿刺間隙高低、患者身高體重、體位、局麻藥物種類、濃度、劑量、容量及比重，以及針尖斜口方向、注藥速度等。所以麻醉醫生經常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，測定感覺平面，調整體位調整阻滯平面，以達到完美麻醉效果[3-5]。

椎管內麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經被阻滯的范圍和程度。當肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經也被阻滯，則可能導致嚴重通氣不足或呼吸停止。消化系統的影響：椎管內麻醉時交感神經被阻滯，迷走神經的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，可引起惡心嘔吐。手術牽拉腹腔內臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐中樞亦會引起惡心嘔吐。泌尿系統的影響：腰骶段的交感神經阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產生尿潴留。心血管系統影響：椎管內麻醉時，由于交感神經被阻滯，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低；靜脈擴張而使靜脈系統容量增加，故出現回心血量減少，心排出量下降導致血壓降低。但是，低血壓的發生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、患者的全身狀況和機體的代償能力密切相關[6-9]。椎管內麻醉很少產生嚴重的并發癥。

本文中脊髓損傷患者剖宮產采用的腰麻與硬膜外聯合麻醉，誤將L1～2棘突當作L2～3棘突間隙然后穿刺，穿刺針進入蛛網膜下腔后引起患者出現劇烈的雙下肢放射性疼痛，將穿刺針稍微退回抽出腦脊液以后，注入局麻藥，退出腰麻針置入硬膜外導管。術后2h 出現左下肢持續性，劇烈疼痛，肢體麻木活動困難，右下肢也麻木。此種情況是因為穿刺錯誤的麻醉因素造成。脊髓內出血是患者宮外孕破裂引起失血性的休克，而導致彌散性血管內凝血。手術后大小便失禁或者截癱的患者，是由于T12～L1脊髓內出現引起。因此，在麻醉中，因麻醉因素造成患者并發下肢疼痛與功能障礙的應該注意麻醉過程，及時治療，而且要求麻醉師工作中自習認真，防止類似事情發生，對于患者自身因素的，應該積極治療，在麻醉前自習詢問患者情況，做好各項檢查。

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