椎管內(nèi)麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的原因及治療

黎洪林

湖北省神農(nóng)架林區(qū)第一人民醫(yī)院，湖北神農(nóng)架 442400

椎管內(nèi)麻醉是指將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔，脊神經(jīng)受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1]。根據(jù)注入藥物的部位不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉以及骶管阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥者少見，但是一旦發(fā)生會(huì)給患者產(chǎn)生很大的影響，因此臨床麻醉需要謹(jǐn)慎，嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)治療盡量減少負(fù)面影響。本文研究椎管內(nèi)麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的原因和治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月～2013 年5 月我院椎管內(nèi)麻醉的患者1000 例，男582 例，女418 例，年齡介于20 ～80 歲，平均（38.17.3）歲。并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的患者13 例，男1 例，女12 例，急性闌尾炎1 例，子宮肌瘤1 例，宮外孕1 例，剖宮產(chǎn)10 例，年齡介于20 ～50 歲，平均（36.27.4）歲，硬膜外麻醉12 例，患者均選取L1～2棘突間隙進(jìn)行穿刺，12 例向頭端置管3 ～4cm，1 例向尾端置管；腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉患者1 例，選取L2～3棘突間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外向頭端置管。臨床表現(xiàn)截癱有2 例，雙下肢疼痛、麻木以及感覺遲鈍11 例。

1.2 方法

對(duì)1000 例椎管內(nèi)麻醉的患者資料進(jìn)行分析，記錄椎管內(nèi)麻醉并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的發(fā)生情況及發(fā)生率。為了尋找原因?qū)Σl(fā)下肢疼痛與功能障礙的患者進(jìn)行CT 檢查，對(duì)截癱的患者加做MRI 檢查。對(duì)脊髓損傷的患者進(jìn)行硬膜外阻滯，選擇L2～3棘突間隙穿刺，并且向尾端置入導(dǎo)管3cm，注入2%的利多卡因5mL、地塞米松10mL、VitB1500mg、

ATP40mg、輔酶A200U 以及VitB121000μg，分次進(jìn)行注藥，并且保留硬膜外的導(dǎo)管，連續(xù)性注藥3d。期間間隔5d，間隔期間采用靜脈注射丹參、VitB6以及輔酶A。腰部硬膜外的腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)于脊神經(jīng)損傷嚴(yán)重和股神經(jīng)麻痹的患者采用和脊髓損傷患者一樣的治療方法。腰椎管狹窄的患者、腰間盤突出以及腰間盤膨出的患者均采用靜脈注射5%的葡糖糖容液500mL，丹參14mL、地塞米松10mg、ATP40mg、輔酶A200U 以及VitB6100mg，每日1 次，此外，腰椎間盤突出以及膨出的患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上，實(shí)行按摩和手法復(fù)位。

1.3 療效評(píng)價(jià)

痊愈：下肢疼痛與功能障礙的癥狀消失。有效：下肢疼痛癥狀與功能障礙癥狀較治療前有改善，但是沒有痊愈。無(wú)效：下肢疼痛與功能障礙較治療前無(wú)改善甚至加重[2]。

表1 并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的情況

2 結(jié)果

1000 例椎管內(nèi)麻醉的患者中，并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的患者13 例，其中脊髓內(nèi)出血1 例，脊髓損傷1 例，硬膜外腫瘤1 例，脊神經(jīng)損傷3 例，腰椎狹窄癥1 例，椎間盤膨出3 例，椎間盤突出3 例。發(fā)生率為1.3%，發(fā)生原因有很多，有麻醉因素、患者自身因素等，經(jīng)過(guò)治療，9 例痊愈，3 例有效，1例無(wú)效，總有效率為92.3%。見表1、2。

表2 治療的臨床效果[n（%）]

3 討論

椎管內(nèi)麻醉一般選取患者側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)阻滯），背部與床面垂直，與床沿齊平，盡量將腰部向后彎曲，使棘突間隙打開利于穿刺。以腰麻為例，一般選用L3～4或L2～3間隙。首先定位，然后皮膚皮下組織棘間韌帶逐層浸潤(rùn)麻醉，減少穿刺痛苦。根據(jù)病情及麻醉醫(yī)生習(xí)慣選擇直入或側(cè)入穿刺，穿刺成功標(biāo)志是腦脊液流出，后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入麻醉藥。對(duì)于麻醉平面調(diào)控臨床常以皮膚試痛或冷鹽水棉棒測(cè)試阻滯平面。阻滯平面調(diào)控是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉重要環(huán)節(jié)，在極短時(shí)間內(nèi)，將平面控制在手術(shù)所需要的范圍。影響平面因素較多，如穿刺間隙高低、患者身高體重、體位、局麻藥物種類、濃度、劑量、容量及比重，以及針尖斜口方向、注藥速度等。所以麻醉醫(yī)生經(jīng)常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，測(cè)定感覺平面，調(diào)整體位調(diào)整阻滯平面，以達(dá)到完美麻醉效果[3-5]。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。當(dāng)肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經(jīng)也被阻滯，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重通氣不足或呼吸停止。消化系統(tǒng)的影響：椎管內(nèi)麻醉時(shí)交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)的功能相對(duì)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可引起惡心嘔吐。手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時(shí)，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐中樞亦會(huì)引起惡心嘔吐。泌尿系統(tǒng)的影響：腰骶段的交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生尿潴留。心血管系統(tǒng)影響：椎管內(nèi)麻醉時(shí)，由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動(dòng)脈擴(kuò)張而致外周血管阻力降低；靜脈擴(kuò)張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低。但是，低血壓的發(fā)生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、患者的全身狀況和機(jī)體的代償能力密切相關(guān)[6-9]。椎管內(nèi)麻醉很少產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本文中脊髓損傷患者剖宮產(chǎn)采用的腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，誤將L1～2棘突當(dāng)作L2～3棘突間隙然后穿刺，穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后引起患者出現(xiàn)劇烈的雙下肢放射性疼痛，將穿刺針稍微退回抽出腦脊液以后，注入局麻藥，退出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管。術(shù)后2h 出現(xiàn)左下肢持續(xù)性，劇烈疼痛，肢體麻木活動(dòng)困難，右下肢也麻木。此種情況是因?yàn)榇┐体e(cuò)誤的麻醉因素造成。脊髓內(nèi)出血是患者宮外孕破裂引起失血性的休克，而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。手術(shù)后大小便失禁或者截癱的患者，是由于T12～L1脊髓內(nèi)出現(xiàn)引起。因此，在麻醉中，因麻醉因素造成患者并發(fā)下肢疼痛與功能障礙的應(yīng)該注意麻醉過(guò)程，及時(shí)治療，而且要求麻醉師工作中自習(xí)認(rèn)真，防止類似事情發(fā)生，對(duì)于患者自身因素的，應(yīng)該積極治療，在麻醉前自習(xí)詢問(wèn)患者情況，做好各項(xiàng)檢查。

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