閉合性腹部損傷9 6例臨床分析

尹玉嶺 劉 鼐 劉美英

1.河南省新鄉市封丘縣中醫院普外科，河南封丘 453300；2.天津中醫藥大學，天津300073

閉合性腹部損傷（BAI）是外科臨床常見急腹癥之一，該病因其機制復雜，常有復合傷和腹腔內多臟器損傷及腹膜后損傷等原因，致使病情復雜，極易導致誤診、漏診現象的發生[1]。若BAI患者未能及時給予正確處理，易導致嚴重后果，甚至死亡。BAI常見于生產、交通和生活事故中，由直接暴力、高空跌落或碰撞擠壓所引起，臟器受損率由高向低依次為脾、肝、胃、結腸等[2]。近年來，隨著社會交通方式的改變，臨床上BAI患者逐年增多[3]。本文系統性回顧分析河南省新鄉市封丘縣中醫院2010年7月～2012年7月收治的96例BAI患者的臨床診治資料，總結BAI的臨床特點及診治經驗并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

96 例 BAI患者中，男 67 例，女 29 例（男∶女=2.3∶1）；年齡 13～65 歲，平均（33.5±7.5）歲，其中以青壯年（20～45 歲）為主（57例，占59.4%）；致傷原因：車禍撞擊傷36例（37.5%），斗毆踢打傷21例（21.9%），擠壓傷7例（7.3%），踩踏傷5例（5.2%），重物撞擊傷 19例（19.8%），跌倒傷 6例（6.3%），高空墜落傷2例（2.1%）；損傷臟器：脾損傷44例（45.8%），肝損傷21例（21.9%），小腸損傷 16例（16.7），腸系膜血管損傷 9例（9.4%），胰腺損傷 4例（4.2%），腎損傷 2例（2.1%）；單純性BAI 57例（59.4%），聯合性 BAI 39 例（40.6%）。傷后就診時間<6 h 45 例（46.9%），6～24 h 32例（33.3%），>24 h 19例（19.8%）。

1.2 臨床表現

96例均表現有不同程度的持續性腹痛，其中，伴有惡心、嘔吐46例（47.9%），有創傷性休克和（或）明顯腹膜炎體征69例（71.9%），其中47例以創傷休克（心悸、面色蒼白、脈搏加速、呼吸淺快，重則出現血壓下降、脈搏細弱、尿量減少等，甚則意識障礙、昏迷等）為主，22例以腹膜炎（腹膜刺激征，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失等）為主。

1.3 輔助檢查

所有患者，腹部平片檢查提示膈下游離氣體18例（18.8%）；診斷性腹腔穿刺檢查陽性79例（82.3%），抽出不凝血、渾濁或糞汁樣液體；床旁B超檢查71例，提示腹腔內臟器損傷62例（87.3%），腹部CT檢查67例，提示腹腔內臟器損傷 64 例（95.5%）；血紅蛋白<100 g/L 44 例（45.8%），提示患者出現實質性臟器損傷；尿檢紅細胞（++）以上7例（7.3%），提示患者伴有泌尿道損傷。

1.4 治療方法

96例患者中，我科根據患者具體病情及身體狀況，行手術治療85例（88.5%），非手術保守治療11例（11.5%）。行手術治療的患者中，有9例由非手術治療過程中出現手術指征而轉入。手術治療的患者中，脾臟：切除術41例，修補術11例；肝臟：清創修補引流術15例，部分切除術6例；小腸：破裂修補術9例，切除吻合術7例；腎臟：修補術5例，部分切除術4例；膀胱：造瘺術3例；結腸：造瘺術1例；胃十二指腸：修補術2例；胰腺：清創引流術2例。

2 結果

經治療，96例BAI患者治愈87例（90.6%），死亡9例（9.4%）。其中，手術治療治愈 76例（89.4%），死亡 9例（10.6%）；非手術治療11例均治愈（100.0%），無死亡。行手術治療者死亡病例中，死于術中失血性休克4例，死于術后腹腔嚴重感染2例，死于術后多臟器功能衰竭（MOSF）2例，死于術前重型顱腦損傷、腦疝1例。9例在非手術治療過程中轉入手術治療者，其中7例出現血流動力學不穩定，2例出現明顯腹膜炎體征，轉入手術治療均治愈。術后切口感染6例，經換藥治愈；粘連性不全性腸梗阻4例，保守治療后好轉；術后出血2例，二次手術后止血。96例患者手術時間 76～189 min，平均（131.5±8.1）min。平均住院時間17 d。

3 討論

隨著我國醫療診斷技術與救治水平的不斷提高與完善，BAI的診療情況不斷改善，病死率顯著降低，但由于該病致傷因素和機制復雜，其誤診、漏診現象及患者預后情況依然不容樂觀[4]。如何早期、正確的診斷，有效避免漏診、誤診，并作出及時、有效、合理的治療，是該病救治成功的關鍵[5]。同時，在BAI的治療過程中，以減少不必要的剖腹手術的非手術治療也越來越受到人們的關注。

3.1 BAI的常用診斷方式

我科臨床診斷BAI常采用的方式有腹腔穿刺、超聲、腹部X線平片、造影、CT、MRI等檢查。各種診斷方式各有特長，在具體診斷中宜因人而異，因病情而異，以避免漏診、誤診的發生[6-7]。診斷性腹腔穿刺簡便易行，根據穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的定位，陽性率可達90%以上，但卻難以判斷組織器官的損傷程度，同時明確一個臟器損傷并不能排除多臟器創傷，更不能因腹腔穿刺陰性即給予否定，因此，反復多次的穿刺有助于明確診斷。超聲檢查經濟方便，可在床旁進行，能補充診斷體格檢查及腹腔穿刺不能明確診斷的微小的、隱蔽的、多臟器的創傷，為臨床選擇手術或非手術治療方案提供較為可靠的依據，減少醫源性創傷。腹部X線平片對于空腔臟器損傷患者診斷陽性率高，檢查是否有游離氣體。造影檢查，對腹腔內臟損傷有特定的診斷意義。CT、MRI等能清晰顯示腹腔及腹膜后臟器情況，特別是對臨床較難診斷的胰腺損傷的診斷有重要意義，若患者病情條件許可，可行此檢查作為對超聲檢查的必要補充及證實，以減少隱匿損傷的漏診和避免臟器延遲破裂的意外突發。

3.2 BAI的早期診斷體會

BAI傷情嚴重，死亡率高，因此要求醫生及時有效地做出初步診斷，并盡早給予治療，遵循“搶救先于診斷和治療，邊診斷、邊治療，再診斷、再救治”原則，按照“詳細詢問受傷情況，進行全面體格檢查，細致評估傷者情況，針對性輔助檢查，明確診斷結果與總結針對性治療方式”的順序詳盡的完成BAI早期診斷的每一步。其中，BAI早期診斷的關鍵是判定有無開腹手術指征，而不是明確何種臟器損傷[8]。要靈活運用各種診斷方式，不拘泥，以最準確、最迅速的診斷確切地了解病情。對于不能一時確定者，必須采取動態監測患者病情變化，避免早期診斷不明、觀察不細致導致手術延誤，而致患者病情加重甚至死亡。

3.3 BAI的非手術治療體會

非手術治療在現代外科中很常見，它可以減少不必要的剖腹手術，降低對患者身體的創傷，現已成為BAI的標準治療方法之一。非手術治療是現代影像學技術的發展、重癥監護的應用及臨床工作的總結等的結合產物[9]。

非手術治療在BAI中多應用于肝脾臟的治療，且應該嚴格掌握適應證[9-10]，我科進行非手術治療按以下標準選擇病例：①CT檢查確定肝脾損傷Ⅰ～Ⅲ級，或Ⅳ～Ⅴ級嚴重損傷經重復CT確認創傷穩定、腹腔積血量未增加；②血流動力學穩定或復蘇治療血流動力學能夠穩定，須注意入院初始收縮壓不能預示有無活動性內出血；③觀察期間輸血量不超過400～800 mL；④B超或CT確認腹腔積血量小于600 mL，且出血量增加小于200 mL/h；⑤無腹膜炎體征等其他需要立即手術的情況。但以下情況不適合選擇非手術治療：①經積極補液、輸血等治療，血流動力學仍不能持續穩定；②動態監測Hb、血細胞比容進行性下降；③B超或CT復查發現包膜下血腫增大、有破裂跡象或腹腔積血量增多大于200 mL/h；④年齡大于55歲者；⑤存在肝脾疾病者；⑥出現腹膜炎體征加重或發現其他需要立即手術的情況。

非手術治療的患者在其入院24 h內必須進行ICU監護，病情穩定后轉入普通病房，并每隔4～6 h對患者生命體征及血流動力學進行1次監測。非手術治療的主要措施為：①絕對臥床，至少1周，禁食，視病情留置導尿管并監測尿量，嚴密觀察生命體征；②平衡液、全血快速補充血容量，維持水、電解質平衡；③消除腹內壓增加的因素；④使用促凝藥物（凝血酶、凝血酶原復合物等）與抗纖溶藥物聯用止血，必要時聯用小血管收縮藥物及預防性使用抗生素（常用氨芐青霉素+甲硝唑）；⑤定期B超、CT隨訪。

3.4 剖腹探查術的體會

適時進行剖腹探查術是對BAI患者進行明確診斷及有效治療的必要和重要措施之一。剖腹探查避免了漏診，降低了患者的死亡率，但是剖腹探查創傷大，并發癥多，部分患者探查陰性，因此嚴格掌握探查指征、選擇探查時機是非常關鍵的[11-12]。我科行剖腹探查術參照以下指征：腹膜刺激征明顯且進行性加重；腹腔有游離氣體；診斷性腹部穿刺確認有膽汁、食物殘渣、不凝血及糞便等胃腸內容物；傷后嘔血、便血、血尿等或腹部以外原因難以解釋者伴持續性低血壓；B超或CT檢查提示腹腔積液或積血。探查時，首先處理對生命威脅最大的損傷。一般先探查肝脾等實質性臟器后探查胃腸等空腔臟器。探查后處理遵循以下原則：切口就近原則；“先止血，后修補”原則，即首先處理出血性損傷，后修補空腔臟器的穿透性損傷；對于穿透性損傷，“先重后輕”原則，即先處理污染重的結直腸和末端回腸，后處理污染輕的胃和小腸；“先實質，后空腔”原則，即當實質性臟器與空腔性臟器同時損傷時，應先處理前者，尤其是致命性血管損傷；遵循“搶救生命第一，保全器官第二”原則；切忌長時間停留某處止血，而忽視其他部位的繼續探查；手術過程宜循序漸進，可分期進行，以挽救患者生命為首要目標，不宜過分追求一期完善；術畢徹底腹腔沖洗，留置引流管。探查應全面而系統，仔細而認真，切忌亂翻亂摸、反復無序和草率關腹。探查時重視復合傷和多發傷，避免漏診而至的再次手術。

3.5 漏診、誤診分析

96例BAI患者在診治過程中，常見漏診、誤診因素如下[13-14]：①患者早期病情隱匿、傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，患者腹部癥狀不明顯；肝脾實質臟器包膜下破裂；胃空腹穿孔化學性消化液漏出少等；②患者伴有腹外其他部位嚴重損傷，導致心源性休克、顱腦損傷等癥狀掩蓋了其腹部癥狀體征；③醫護人員對患者病情觀察不足，過度依賴特殊檢查結果等。詳細詢問受傷史（部位、暴力的方向、大小）和仔細的查體是在BAI的診斷中有效避免漏診、誤診的最基本方法。

BAI因其常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，而易掩蓋真實病史和體征，使其診斷不易明確；又因某些損傷表現輕微，卻也可能有腹內臟器損傷。此外，BAI患者病情多較為危重，入院后需分秒必爭。因此，在BAI的診斷與治療的過程中，必須自始至終地密切觀察，反復檢查，妥善處理，以避免漏診、誤診及延誤治療的發生，力求在最短的時間內積極有效地糾正休克、穩定病情、明確診斷，這是BAI患者能否成功獲救的關鍵。這就要求在遵循“搶救先于診斷和治療、優先處理致命性損傷的原則”[15]下，采取邊診斷、邊救治，再診斷、再救治的思路，于積極搶救的同時盡可能地結合簡明的病史、細致的體檢、必要的輔診，以期早期、及時、準確地診斷，為后續手術治療打下良好的基礎。

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