行中間入路全系膜結腸切除根治右半結腸癌23例的體會

劉福杰 吳畏難

目前, 全系膜直腸切除(TME)已成為直腸癌的規范化手術方式, 2009年德國Hohenberger等［1］首次提出與TME相似的手術方式：全系膜結腸切除(CME), 認為可降低局部復發率。本手術入路意在探討行CME 根治右半結腸癌的要點,改善患者預后。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中間入路行CME 術23例, 其中男14例,女9例；年齡39～74歲。適應癥：(1)結腸鏡及病理檢查明確右半結腸癌；(2)影像檢查無鄰近臟器侵潤及遠處轉移；(3)腫瘤＜5 cm；(4)無腸梗阻病例。

1.2 手術方法

1.2.1 CME要點 臟層筋膜包繞整個結腸系膜, 術中銳性分離臟壁層筋膜, 保持結腸系膜完整切除, 才能達到徹底的淋巴清掃。

1.2.2 手術入路 采用中間入路, 以回結腸動靜脈為起點,沿腸系膜上靜脈裸化腸系膜上動靜脈, 于血管根部結扎回結腸動靜脈, 進入Told與腎前筋膜間的外科平面。

1.2.3 外科平面 進入Told筋膜與腎前筋膜間的外科平面,暴露胰頭及十二指腸, 側方至結腸側腹膜返折, 上方至橫結腸系膜根部。完整切除整個結腸系膜。

1.2.4 淋巴結清掃 對于盲腸及升結腸癌, 需清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結；對于肝曲及橫結腸癌, 則需增加清掃No.6淋巴結以及沿胃網膜血管弓內切除距腫瘤以遠10～15 cm胃大彎則大網膜。

2 結果

2.1 手術質量 19例完整切除結腸系膜及血管根部結扎,其余4例存在系膜缺損。

2.2 淋巴結清掃 手術切除右半結腸長度為(19.42±7.36)cm。檢出淋巴結17(15～24)枚, 患者系膜根部淋巴結陽性6例；5例結腸肝曲癌行No.6 淋巴結清掃陽性2例, 胃大彎側大網膜淋巴結陽性1例。

2.3 術中情況 無術中死亡病例。手術時間2～4 h, 術中出血60～500 ml。

2.4 并發癥 術后出血1例約1500 ml, 二次手術止血, 輸血600 ml；乳糜漏2例, 自愈。無死亡病例。

3 討論

通過胚胎解剖學研究認為, 臟層、壁層筋膜同樣延伸至整個結腸, 覆蓋乙狀結腸、降結腸, 直至胰后, 包含十二指腸、胰頭及整個右半結腸, 呈“信封樣”覆蓋結腸系膜［2］。基于“信封”理論, 2009年德國Hohenburger等提出CME作為結腸癌規范化手術的理念。該課題組對1438例結腸癌患者進行研究發現, CME更符合外科腫瘤學, CME可降低5年局部復發率, 提高5年腫瘤相關存活率［3］。因此, CME是TME的延伸與發展。CME有兩種入路, 外周入路與中間入路。傳統手術多采用外周入路, 先游離右半結腸, 再游離結腸系膜至腸系膜上動靜脈, 顯露結腸供應血管。采用中間入路實施CME, 以回結腸血管為起點, 沿腸系膜上靜脈為解剖標志裸化腸系膜上動靜脈血管, 先結扎離斷回結腸動靜脈進入外科平面, 銳性游離至結腸側腹膜反折, 隨后行中央根部離斷結腸血管, 完整切除整個結腸系瞙。兩種手術入路的區別主要是前者先游離結腸及系膜再結扎供應血管根部, 手術操作相對容易, 后者是先裸化腸系膜動靜脈, 結扎回結腸動靜脈,游離系膜再分離腸段, 更加符合腫瘤根治原則。游離系膜可采用超聲刀或電刀打開腸系膜上靜脈血管鞘, 便于Told筋膜與腎筋膜間外科平面的正確尋找, 可避免層次過淺進入結腸系瞙導致出血及系瞙缺損層次過深而損傷后腹膜輸尿管、十二指腸及胰腺, 便于從根部尋找結腸供應血管, 從而實現精準根部結扎, 清掃淋巴結。

目前, CME在解剖學及腫瘤外科學的基礎上為右半結腸癌根治術提出了新的理念, 促進了結腸癌規范化手術的發展,中間入路CME可達到更為徹底的淋巴清掃與精準血管根部結扎。降低局部復發, 改善預后。

［1］葉穎江, 高志冬, 王杉,等.完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用.中國實用外科雜志, 2011,31(6):494-496.

［2］曹奇峰, 陸愛國, 馬君俊,等.腹腔鏡右半結腸癌根治術177例臨床分析.外科理論與實踐，2010,15(4):361-365.

［3］Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and certral liga-tion—technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.