經腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌臨床分析

呂 杰

山東省即墨市人民醫院普外科，山東即墨 266200

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，是乙狀結腸-直腸交界處至街狀線之間的癌，治療低位直腸癌最有效、最重要的手段就是外科手術。其中低位直腸癌較多見，約占直腸癌的70%～75%[1]。隨著腹腔鏡器械和操作技術的發展和全直腸系膜切除術(Total Mesorectal Excision,TME)理念的深入，經腹腔鏡全直腸系膜切除術(Laparoscopic TME,LTME)治療低位直腸癌的微創手術正在逐漸推廣[2]。但是現仍有許多學者對此方法存在質疑。低位直腸癌的手術范圍廣泛，操作空間小，特別是針對惡性腫瘤手術的根治性問題。該研究將該院2009年3月—2012年6月期間收治的低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討經腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治低位直腸癌患者75例，其中男42例，女33例，年齡37～79歲，平均58.4歲，所有患者均符合《結直腸癌診斷標準與活檢病理的對照分析》的診斷標準[3]，腫塊下緣距齒狀線≤7 cm，其中高分化腺癌27例，中分化腺癌42例，低分化腺癌6例。術前經纖維結腸鏡確診、CT檢查確定腫瘤位置及轉移情況，均未發現腔內轉移或遠處轉移病灶。

1.2 治療方法

所有患者行LTME 治療。患者采用全身麻醉，取頭低腳高截石位，略右側傾斜，用CO2氣體建立人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。于臍下緣10 mm 穿刺，探查腹腔用30°腹腔鏡。在其監視下對腹腔內情況進行觀察，即有無病灶轉移、確定腫瘤位置，同時置入12 mm trocar 為主操作孔于右髂前上棘與鎖骨中線交點附近，左中上腹部及右中腹部分別置5 mm trocar 作為輔助操作孔。

首先將降結腸左側腹膜及乙狀結腸韌帶用超聲刀分離切開，使左側生殖血管及輸尿管顯露并加以保護，解剖腸系膜下血管時要向左上提起乙狀結腸上部系膜，同時對血管周圍淋巴結及脂肪進行清掃，根部切斷腸系膜下血管；直腸后游離用超聲刀沿骶前間隙分離至骶椎前方的直腸骶骨筋膜，分離過程中注意對直腸系膜光滑外表面完整性的保護，勿對下腹下神經、骶前筋膜及盆腔內臟神經造成損傷，注意保護男性精囊腺和前列腺上部及女性陰道后壁。剪開肛尾韌帶，直腸骶骨筋膜，部分恥骨尾骨肌，直腸系膜斷離要在遠端肛尾附著處并完全切除，并對肛門內外括約肌復合體進行保留。保肛者用線型切割吻合器于腫瘤以遠預切線處2.0～2.5 cm 橫斷直腸及直腸系膜，擴大臍上切口至4～6 cm，塑料袋保護切口，取出腫瘤。吻合器釘鉆頭要置人近端結腸部分，縫合荷包后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。經肛門放入吻合器，完成低位直腸吻合術。在手術開始時所有患者都要行直腸腔內化療，手術結束后手術區域要用蒸餾水進行沖洗，氟尿嘧啶液浸泡盆腔。

2 結果

75例患者手術均獲得成功，無中轉開腹，無術中大出血及死亡病例。手術時間為110～240 min，平均165 min；術中出血量為40～140 mL，平均70 mL；全直腸系膜完整切除。術后2～3 d 腸胃功能可恢復，并可以下床活動，住院時間為7～32 d，平均12 d，術后病理檢查切緣癌細胞未見殘留。隨訪12～60個月，隨訪率88.0%（66/75），2年內復發2例，死亡4例。

3 討論

①低位直腸癌是惡性腫瘤中常見的一種，直腸癌的發病率及病死率隨著人類壽命的延長，老齡患者的增多，在我國乃至世界有逐漸上升的趨勢[4]。研究表明，65%～80%的直腸癌存在周圍局部性病變[5]，因此能否將直腸腫瘤及其系膜完整切除成為手術的關鍵步驟。②腹腔鏡下TME 治療直腸癌的可行性。憑借微創器械腹腔鏡手術具有占據空間小，顯露好，使對腫瘤組織的擠壓牽拉和脫落細胞的擴散大大減少了。該研究結果表明，LTME 治療低位直腸癌遠期療效確切，大大降低了直腸癌的局部復發率，能達到與開腹手術相同的根治效果，與現有文獻報道一致[6]。相比于傳統開腹手術，患者具有術后胃腸功能恢復快、疼痛輕、住院時間短等優點。

[1]康德新,欒文勃,劉寶翠,等.應用腹腔鏡治療低位直腸癌的研究[J].中外健康文摘,2011,8(7):35-37.

[2]張超,吳強,余佩武,等.腹腔鏡下直腸全系膜切除術治療低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):72-73.

[3]周浩杰,王愛康.結直腸癌診斷標準與活檢病理的對照分析[J].現代實用醫學,2007,11(9):186-187.

[4]金云剛.腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療低位直腸癌臨床療效觀察[J].中國衛生產業,2012(14):21-22.

[5]李春平,黃家良,李曉華.腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療低位直腸癌32例療效觀察[J].山東醫藥,2008,48(40):72-73.

[6]曾家耀,王宇坤.完全腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除根治術29例報告[J].中國微創外科雜志,2010,10(5):402-404.