大骨瓣開顱減壓手術治療重度顱腦損傷的臨床觀察

華棟

重度顱腦損傷是神經(jīng)科常見的疾病之一，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢。重度顱腦損傷具有病情兇險、死亡率高、致殘率高及預后效果差等特點，臨床為了有效降低重度顱腦損傷的致死率和致殘率常采用保守治療，常見的保守治療有顳頂瓣、額顳瓣等手術，但臨床效果不明顯。我院2009年5月至2011年5月收治了70例重度顱腦損傷患者，行大骨瓣開顱減壓手術治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年5月我院收治的70例重度顱腦損傷患者為研究對象，其中，男40例，女30例;年齡22～73歲，平均年齡42.5歲。受傷原因:車禍事故21例、高空墜落29例、重物打擊20例。格拉斯哥［1］評分:3～5分28例，6～8分42例。CT掃描結果顯示:雙側腦挫裂傷伴有腦內(nèi)血腫21例、單側硬膜外血腫26例、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血23例。單側瞳孔散大33例、雙側瞳孔散大37例。中位結構偏移情況:移位5～10 mm 24例、移位＞10 mm46例。所有患者均具備手術指征。

手術指征:術前CT掃描檢查顯示腦水腫、腦挫裂傷嚴重，第三腦室、側腦室壓窄消失，中線移位＞0.5 cm，意識障礙，并伴有瞳孔變化的嚴重對沖性顱腦損傷。

1.2 方法 對所有患者行大骨瓣開顱減壓手術，于額顳頂行大弧形的切口，從發(fā)際內(nèi)中線2～3 cm處，和上矢狀竇平行，向后達到頂結節(jié)，再行弧形轉至顳部，耳前垂直向下，耳屏前1 cm直至顴弓。顱骨鉆孔5枚，線鋸開顱，清除血腫，腦挫裂傷灶，操作輕柔，徹底止血。采用人工硬腦膜或淺筋膜代替硬膜行擴大減張縫合，硬膜外置引流管起到負壓引流的作用。

1.3 格拉斯哥預后評分標準［2］恢復良好:經(jīng)大骨瓣開顱減壓手術6個月后，患者恢復原來的職業(yè)活動和社會活動，有輕微異常神經(jīng)體征或癥狀。中度殘疾:治療6個月后，患者能夠生活自理，但不能恢復至以前的狀態(tài)，過去的職業(yè)活動和社會活動不能參加。重度殘疾:治療6個月后，患者清醒，但日常生活中的一些活動需他人幫忙，不能獨立生活。植物生存:治療6個月后，患者能自主呼吸，可睜開眼睛并隨物轉動，可吞咽食物，肢體有反射性反應，但不能做有意義的反應。死亡。

2 結果

行大骨瓣開顱減壓手術治療，并給予為期一年的隨訪，隨訪結果如下:恢復良好28例、中度殘疾20例、重度殘疾10例、植物生存8例、死亡4例。

3 討論

重度顱腦損傷是較為常見的腦外科疾病之一，占據(jù)腦外科疾病的40%。重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓較高，會引發(fā)繼發(fā)性損傷，其致死率、致殘率較高。傳統(tǒng)臨床治療重度顱腦損傷常采用骨瓣減壓，這種治療方法因不能暴露顳極、額極和腦底部等，所以很難徹底清除壞死腦組織及止血，同時，這種治療方法減壓效果不徹底，常常引起外側裂靜脈回流障礙，最終導致腦膨出、惡性腦水腫、腦組織嵌頓、腦腫脹，最終加重腦損害而致患者死亡。因此，臨床有效降低顱內(nèi)壓是成功治療重度顱腦損傷的關鍵。本文采取大骨瓣開顱減壓手術成功地克服了以上缺點，大骨瓣開顱減壓手術有以下幾個優(yōu)點:①大骨瓣骨窗位置低、范圍大，能夠從顳葉底面減壓、咬出蝶骨嵴，從而可以有效的實現(xiàn)外側裂靜脈的減壓，促進腦疝還納，通暢腦脊液引流，有效預防了急性腦膨出［3］。②行大骨瓣開顱手術可以顯露顳葉、額葉、前顱窩、頂葉、中顱窩等，能夠清楚額顳頂硬膜外、腦內(nèi)血腫、硬膜下和挫傷區(qū)壞死腦組織，從而可有降低顱內(nèi)壓。③能夠徹底止血，有助于改善術后腦組織和腦血流氧分壓、降低顱內(nèi)壓，從而降低腦組織缺血性損傷。相關文獻資料報道，比較常規(guī)顳頂瓣開顱術與標準外傷大骨瓣手術在惡性顱內(nèi)高壓及重度顱腦損傷合并腦挫裂傷腦水腫患者方面的治療效果，標準外傷大骨瓣減壓術創(chuàng)傷較大、操作時間長，對于合并低血壓或休克等極易引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，而且術后遺留骨缺損范圍極大，同時，進行二期的顱骨修補相對較困難，對于一些患者清除挫碎性腦組織之后行顳肌減壓或不減壓已能夠有效的控制顱內(nèi)壓，這種情況下行大骨瓣減壓術不太適合。結合本文資料，總結行大骨瓣開顱減壓手術的手術指征:①彌漫性腦腫脹。②出現(xiàn)急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，和有腦疝的患者。③術前進行CT掃描，掃描顯示中線移位較為明顯、存在嚴重的腦挫裂傷，腦基底池、側裂池壓窄、側腦室和第三腦室壓窄消失。2009年5月至2011年5月我院收治了70例重度顱內(nèi)壓損傷患者，行大骨瓣開顱減壓手術，有效地清除了腦內(nèi)、額、顳側以及頂硬膜外的血腫，并對面部、顳和額的腦挫裂傷予以清除，通過大骨瓣開顱減壓手術有效地降低了顱內(nèi)壓、降低腦部水腫、緩解了腦腫脹，改善了腦局部的血液循環(huán)。盡管如此，目前該種治療方法的致殘率較高，因此，在治療重度顱腦損傷患者過程中要密切監(jiān)測患者生命體征，積極抗感染，注重營養(yǎng)和應用激素、冬眠、脫水藥及各種抗癲癇藥物，從而預防電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥，這樣可有效提高大骨瓣開顱減壓手術的治療效果，降低患者致死率和致殘率。

綜上所述，重度顱腦損傷患者行大骨瓣開顱減壓手術，臨床效果較好，值得臨床推廣和應用。

［1］ 張建永．標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的研究．臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(2):307-308．

［2］ 徐萬所.大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的治療體會．中國醫(yī)藥指南，2012，10(16):233-234．

［3］ 畢建海.新改良型去大骨瓣開顱減壓術治療重度顱腦損傷120例療效分析．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(12):147．