經(jīng)側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦出血顯微鏡下手術(shù)治療體會

王京寬 董海峰

基底節(jié)區(qū)腦出血是是一種目前比較常見的腦部疾病。經(jīng)側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［1］。因此能是患者所受創(chuàng)傷最少及術(shù)后患者恢復(fù)情況好的手術(shù)方法顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)選取某醫(yī)院自2008年5月至2012年11月這段時間內(nèi)采取經(jīng)側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦出血顯微鏡下手術(shù)治療的患者30例進行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的30名患有基底節(jié)區(qū)腦出血的患者中，男18例，女12例?；颊呷耗挲g41～65歲，平均年齡47歲?；颊邚牟“l(fā)至住院接受手術(shù)治療的平均時間為3.5 h。在30名患者中，按照GCS評分，13～15分的19例。9～12分的11例。按照術(shù)前意識狀態(tài)分級，患者在各區(qū)段的人數(shù)為Ⅰ級19例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取全麻，在顱部外側(cè)血腫同側(cè)外側(cè)裂投影處做一斜形切口，中后部開一約為5 cm×6 cm的骨窗。將硬腦膜切開，此時分離外側(cè)裂池來放出腦脊液，待顱內(nèi)壓降低，暴露出島葉，在無血管的區(qū)域下切，即能看見血腫。此時在顯微鏡下用適當(dāng)?shù)奈ξ[，在吸除過程中要注意對大腦的保護，不可太快，同時應(yīng)及時用生理鹽水清楚殘塊，同時防止長時間暴露干燥。對于血腫較大的患者更應(yīng)該尤為注意。

1.3 術(shù)后處理 在手術(shù)后，患者血壓應(yīng)該控制在140～160/90～100 mm Hg，同時，為防止顱內(nèi)壓過高，患者應(yīng)及時服用脫水藥物來維持水、電解質(zhì)平衡，由于腦部的特殊重要性，因此應(yīng)嚴(yán)格防止感染及潰瘍。

2 結(jié)果

30名患者在術(shù)后1 d時進行再次檢查，結(jié)果表明:在30名患者中，有23例(76.67%)患者血腫已經(jīng)被完全清除，5例(16.67%)患者的血腫清除達(dá)93%，1例(6.67%)患者還殘留部分血腫，1例(6.67%)患者出現(xiàn)再出血。術(shù)后所有患者經(jīng)GOS評分后結(jié)果為:Ⅴ級恢復(fù)良好，能自己完全獨立生活者21例;Ⅳ級中殘:生活能自理者7例;Ⅲ級重殘:意識清楚，生活需他人照顧者2例。Ⅱ級長期為植物狀態(tài)和Ⅰ級死亡者0例。

3 體會

基底節(jié)區(qū)腦出血約占高血壓性腦出血的60%，殘死率高，對患者及其家庭造成重大傷害［2］。發(fā)病后病情危重，死亡率與致殘率高，30 d死亡率為35% ～50%［3］。手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［4］。通過對30名患者術(shù)后情況的分析，我覺得此種手術(shù)方案具有以下優(yōu)點。

3.1 對患者其他正常腦組織部分的傷害很小，基底節(jié)區(qū)形成血腫的原因多為豆紋動脈或其分支破裂出血，從解剖學(xué)看，島葉皮質(zhì)距基底節(jié)區(qū)較近，因此如果從島葉入手就很容易到達(dá)出血部位，避免了使其他部分受損。

3.2 由于患者腦部殼核出血多為長橢圓形，因此因切口的大小而顯示出的手術(shù)角度就顯得至關(guān)重要，事實證明經(jīng)側(cè)裂入路的手術(shù)角度最佳，同時通過顯微手術(shù)下的精細(xì)操作也能較好的保護患者的腦部的動脈和靜脈，減少對軟腦膜的牽拉，從而減少對腦皮層的破壞，而進一步降低對腦部的損害。

3.3 殼核出血為豆?fàn)詈?紋狀體動脈外側(cè)分支出血，在顯微鏡下照明好，直視下能夠發(fā)現(xiàn)很小的出血，幫助徹底止血［5］，降低了術(shù)后再出血的風(fēng)險，同時在顯微鏡下，血腫清除較為徹底，殘存極少，也極大地增加了手術(shù)成功的幾率。

3.4 該入路術(shù)中通過開放側(cè)裂池、頸動脈池來釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，降低了為暴露血腫而對腦組織而產(chǎn)生機械牽拉損傷。同時切開腦組織對腦部結(jié)構(gòu)基本無大的損害，因此整個過程中不會對神經(jīng)功能造成損傷。術(shù)中通過用適當(dāng)?shù)奈砬宄[，及時清除殘塊。同時為了消除清除血腫時出現(xiàn)的普通光源照不到的地方，可以用發(fā)光度高、觀察角度較大的神經(jīng)內(nèi)鏡來輔助清除血腫，這種方法可以提高血腫清除率，便于手術(shù)進行，提高手術(shù)成功率。

3.5 在傳統(tǒng)的清除基底節(jié)區(qū)血腫的手術(shù)中，手術(shù)對患者的顱部損傷大，而且清除血腫不徹底，容易有缺漏，血腫殘存較多，術(shù)后易再發(fā)生回復(fù)血腫，恢復(fù)結(jié)果一般，有時甚至造成更大損害，治療效果不理想。但通過在有神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)血腫清除的手術(shù)方法既有效地克服了術(shù)后腦水腫的程度，而且明顯縮短了治療時間，同時還降低并發(fā)癥的發(fā)生。

基底節(jié)區(qū)血腫主要為增加了顱內(nèi)壓，從而壓迫神經(jīng)，同時伴有出血引起的一系列病理性變化，若不能接受及時的治療，患者死亡率極高，是一種發(fā)生率和死亡率都高的疾病，因此選擇一種合適的手術(shù)方法顯得至關(guān)重要。因此這種對患者傷害小，并發(fā)癥出現(xiàn)少，術(shù)后恢復(fù)情況良好的手術(shù)方案值得在臨床上推廣。

［1］ 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療．湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:864-871．

［2］ 張小強，王湘，苑樹立，等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血126例臨床分析．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(4):341．

［3］ 劉策剛，陶進，許安定，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(10):1029-1031．

［4］ 章翔.腦卒中診斷治療學(xué)．人民軍醫(yī)出版社，2002:128-134．

［5］ 王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):21-24．