多軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折NeerIII、IV型的療效分析

韋武 郭永飛 劉巖 龐彤 寧金沛 梁柱德 譚敘強

肱骨近端骨折是指大結節基底部以上的部位骨折。該部位的骨折約占全身骨折的4% ～5%，尤其對于60歲以上的老年人。該骨折的NeerⅢ型，IV型的治療存在諸多選擇和爭議，無論是非手術或手術治療都存在弊端。筆者自2008年1月至2009年4月，在上海長征醫院進修學習期間回顧其采用肱骨近端多軸鎖定鋼板(Stryker，NumelockⅡ)治療肱骨近端Neer三部分、四部分骨折12例，療效良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例;年齡36～78歲，平均57歲。損傷原因:車禍傷7例，摔傷5例。均為新鮮骨折，其中一例IV型骨折伴有臂叢神經的損傷。Neer分型Ⅲ型7例，IV型5例。其中IV型骨折患者年齡在52～72歲。傷后2～7 d均接受了手術治療，平均4.5 d。手術時間50～120 min，平均 85 min。出血量 150 ～400 ml，平均 200 ml。

1.2 手術方法 采用仰臥位，患肩墊高，行三角肌和胸大肌間溝入路，分離頭靜脈，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內側，必要時切斷小部分三角肌前方肌肉。顯露肱骨近端，注意保護關節囊和肩袖的血運和組織，盡量少剝離組織。牽引肱骨遠端同時在克氏針的幫助下進行骨折復位，用克氏針臨時固定。透視骨折復位基本滿意后，將鎖定鋼板置于肱骨大結節頂點下約5 mm左右，結節間溝后緣遠端10 mm處，上端不能超過肱骨大結節。先用3.5 mm皮質骨螺釘先將鋼板固定于肱骨干，根據骨折塊情況擰入鎖定螺釘，由于該鋼板設計的螺釘可以有30°的方向選擇，所以螺釘選擇最佳的角度方向固定骨折。鎖定螺釘先不要擰緊，再次透視如果術中發現骨折對位對線欠佳，可以通過旋轉鎖定環來調整骨折塊和鋼板的位置，直到達到滿意的復位。最后擰緊螺釘使鎖定環逐漸膨脹，最終將鎖定螺釘徹底固定在所選擇的角度和方向上。透視骨折及螺釘的位置滿意，活動肩關節檢查證實固定穩定可靠。視骨折端骨缺損的程度填充適量的自體骨或人工骨，如有肩袖損傷用可吸收縫線進行修復。沖洗傷口留置負壓吸引，關閉切口。術后患肢懸吊位固定3 d。3 d后開始早期進行功能鍛煉。伴有臂叢損傷的患者保守觀察未進行神經探查，僅行手術固定骨折。

2 結果

本組12例術后全部得到隨訪，隨訪8～36個月，平均18個月。骨折愈合時間4～6個月，平均5個月。根據術后肩關節功能恢復Neer評分法Ⅱ評定標準總分為100分;疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占1分。總分90～100分為優，80～90分為良，70～80分為可。70分以下為差。臂叢損傷患者傷后9個月神經功能完全恢復。本組優 7例，良 3例，可 2例，差 0例。優良率為83.3%。滿意率為91.6%，術后沒有螺釘松動和退釘的情況.

3 討論

對于肱骨近端骨折，NeerIII、IV型骨折在臨床上少見，NeerIII骨折血運破壞相對較少，臨床上多采用一期切開復位內固定。存在爭議較多的是NeerIV型的骨折，臨床上有保守治療、一期人工肱骨頭置換和一期鎖定鋼板治療等方法［1，2］。保守治療非手術固定時間長，骨折后由于血腫機化，易與附近軟組織粘連，將產生肩關節僵硬，對肩關節的功能影響較大。Neer四部分骨折的病例中，一些骨折塊常常只有少量的關節囊附著，血運差，遠期發生肱骨頭無菌壞死的可能性很大。因此，有人主張一期人工肩關節置換［3］。有多數報道顯示人工肱骨頭置換術近期療效滿意［4］。但也有報道顯示，術后雖然疼痛消失，卻因存在不同程度的肩關節僵硬及其他并發癥而導致效果不佳［5］。國外有學者［6］回顧了395例全肩或半肩置換的50歲以下的年輕患者，平均隨訪時間12.3年，根據Nee評分優良率為51.9%。認為對年輕患者應盡可能進行切開或閉合復位和內固定的方法治療，只有在無法達到滿意復位時才考慮人工肩關節置換術。Wijgman［7］報道:在Ⅳ型骨折肱骨頭缺血壞死患者中有77%的患者有優或良的肩關節功能評價。故筆者認為可以一期行切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定，如肱骨頭壞死后存在關節活動受限影響工作生活，再考慮行肩關節置換術。特別對于年輕患者一期切開內固定可能更利于患者接受。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折已經有許多臨床方面的報道。LPHP無論在骨折愈合、功能評分方面均表現良好，生物力學研究方面也比非鎖定鋼板好［8］，發生肱骨頭壞死率為8% ～10%［9］。其合理的解剖設計，體積小。鎖定鋼板近端邊緣有有利于關節囊和肩袖損傷的修復的縫合孔。鋼板螺孔的內螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成整體。鎖定鋼板和骨膜的接觸有限，和骨面產生的壓力小，可以降低了骨膜的損傷，最大程度保留了骨的血供等等方面的優勢使得鎖定鋼板在臨床上已經廣泛應用。

當前的臨床上使用的肱骨近端鎖定鋼板其螺釘與鋼板之間的角度是固定的，盡管設定的釘孔方向常常已經能滿足固定的需要，但是肱骨近端粉碎性骨折常常涉及多個骨折平面，不管骨折是否存在明顯的移位或成角，復位后主要骨折塊都需要固定。當預先設定的角度無法滿足固定的要求時，通常的解決方法是部分鎖定孔擰入普通螺釘或微調鋼板的位置，但是這些措施會減弱固定強度同時增加螺釘脫落的機率。因此臨床上就需要一種更為靈活的鎖定鋼板。國外文獻報道使用一種多軸鎖定鋼板治療膝關節周圍骨折可以取得良好的臨床療效［10］。國內也有文獻初步報道［11-13］。該多軸鎖定鋼板設計了一個鎖定環結構，螺釘設計成錐形，當螺釘旋入鎖定環時螺釘周圍的螺紋與鎖定環牢牢固定在所選擇的角度和方向上。在鎖定之前，鋼板與鎖定螺釘之間的角度可以有15°內的調整，這樣在所有方向上可以幫助醫生在30°內選折最佳的固定角度。而在鎖緊鎖定環之前還可以通過一種特殊的鎖定環螺絲刀旋轉鎖定環，從而帶動鎖定螺釘移動骨折塊有助于骨折的進一步復位。多軸鎖定可以形成多角度的固定，降低螺釘拔出的風險。同時鎖定螺釘在多方面交叉，可以對塌陷的關節面提供有效的支撐。本組12例患者均獲得的臨床愈合，其中IV骨折的患者為2例為中老年患者，3例老年患者。

該鋼板的鋼板與鎖定螺釘之間的穩定性主要決定于膨脹的鎖定環與鋼板之間的摩擦力，其固定的力量較螺釘和鋼板的直接固定力量會減弱，但是本組12例患者均無螺釘松動，脫落，斷釘的出現，考慮其固定的力量已經遠遠滿足了螺釘與骨頭之間需要的固定力量。多軸鎖定鋼板骨折固定不一定能夠降低肱骨頭的壞死率，但是在近期可以提供足夠堅強的穩定來維持患者的肩關節活動。筆者認為無論對于年輕的車禍傷患者，多軸鎖定鋼板相對于肱骨頭置換更能使患者接受。本組病例較少，隨訪時間還不夠長，其遠期療效仍需要長期觀察。

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