食管癌術后乳糜胸發生的原因與預防策略的臨床研究

劉迎軍

乳糜胸是食管癌手術術后較為嚴重的一種并發癥，如處理不當，患者常因呼吸循環衰竭和營養。免疫功能障礙而死亡。因胸導管和食管有特殊的位置關系，食管癌根治術中常易損傷到胸導管，而結扎胸導管則是預防術后乳糜胸的常用辦法。自從Lampson 1948年首次應用胸導管結扎術預防食管癌患者術后乳糜胸的發生并獲得成功以來，國內常有人將此方法用來作為預防食管癌術后患者乳糜胸發生的重要措施［1］。近年來國外的各類報道［2］亦均強調了胸導管結扎術對預防食管癌術后乳糜胸的重要性。食管癌切除術后乳糜胸的發生率，國外［3］報道為 0.42% ～ 4.00%，國內［4，5］報道為0.40%～2.60%，本文回顧性分析了我院十年來食管癌手術中結扎胸導管和未結扎胸導管病例發生乳糜胸的情況，現將總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年12月至2011年12月在濟源市人民醫院胸外科行食管癌根治術的患者542例，男356例，女186例，年齡46～76歲，其中明確記載行預防性胸導管結扎術患者319例，未記載行預防性胸導管結扎術患者223例。

1.2 方法 所有手術均采用左后外側切口進胸，術中根據病變位置和大小分別行食管癌切除加局部淋巴結清除再加胃-食管主動脈弓上，弓下和左頸部吻合術。其中319例患者術中實施了預防性低位胸導管結扎，在食管胃吻合后，顯露后縱隔，在下肺靜脈平面(T8水平)用小直角鉗自降主動脈后內側緊貼胸椎，將主動脈和奇靜脈之間組織成束分離出來，用雙7號絲線將包括胸導管在內的束狀組織一并結扎，若損傷奇靜脈，連同奇靜脈一并結扎，結扎勿過緊或過松，不游離不切斷胸導管。其余223例術中未明確記載行胸導管結扎術。

2 結果

319例行預防性胸導管結扎術患者中無一例術后發生乳糜胸(0.0%)，223例術中未明確記載行胸導管結扎術的患者中術后有5例患者發生乳糜胸(2.24%)。其中3例經保守治療后痊愈，2例行二次開胸結扎術，術后經治療均痊愈。

3 討論

3.1 胸導管的解剖學結構與食管密切相關胸導管起自乳糜池，在主動脈的右后方沿脊椎前方上行，穿膈主動脈裂孔入后縱膈.上行到時第4～5胸椎水平面時，逐漸人胸主動脈和食管的后方越過中線至脊柱的左前方，最后出胸廓上口，進入頸根部，注入左靜脈角，胸導管在上縱膈處位于食管的左側.在主動脈弓后和食管上三角區游離食管時如不熟悉該區解剖，強行牽拉和操作粗暴很容易造成胸導管損傷。故該區域游離食管時，應緊貼食管壁鈍性分離。

3.2 胸導管在解剖上存在變異性部分患者的胸導管存在雙重管或多根管型，50%左右的患者胸導管與周邊奇靜脈，半奇靜脈.肋間靜脈等存在交通支，使得術中游離食管時容易損傷到胸導管的機率大為增加。李慶華等人［5］認為經右側開胸食管癌根治術更有利于結扎胸導管，可能和胸導管的走形及變異有關。

3.3 較大病變或者較晚病變的食管癌患者，腫瘤外侵機率大，尤其是侵犯到胸導管的機率明顯增大，使得手術中完全切除病變時損傷胸導管的機率也隨之大為增加。通過研究我院近十年的病例可以看出:70%左右的病例為中晚期患者，術中病變范圍均較大，外侵較為明顯。

由此可見，在食管癌的切除術中存在各種損傷胸導管的原因。且術中未發現胸導管損傷并不代表真未損傷，不行結扎的唯一后果就是乳糜胸。寇仁業［6］等經臨床實驗得出結論:低位胸導管結扎后，即使不處理術中操作所致的胸導管破口或遠端斷端，亦不至于發生結扎點以遠的胸導管內的乳糜液回流外泄。正確掌握胸導管結扎的標準，熟悉胸導管的解剖位置，注意避免胸導管的損傷，可以顯著避免乳糜胸的發生。近年來金冰等人［7］認為使用胸腔鏡結扎胸導管更優于普通開胸手術，這與胸腔鏡手術創傷較小有關系，但這對術者能否熟練使用胸腔鏡和對胸導管的解剖知識提出了更高的要求。術后一旦發生乳糜胸時，應根據患者的實際情況和乳糜量來決定是保守治療還是外科干預。許雙塔，許建華等人［8］認為較早的外科干預可能會更有利于患者的恢復。因此筆者認為術中一期預防性胸導管結扎，基本上可消除乳糜胸的發生，降低死亡率。同時阻斷了腫瘤細胞經胸導管向遠處的轉移，為術后輔助放化療法贏得時間，延長了患者的生存時間。

［1］ 張安慶，董正，劉正光，等.胸導管結扎預防食管癌術后乳糜胸.中華胸心血管外科雜志，1995，11(3):167．

［2］ Chen F，Bando T，Hanaoka N，et al.Mediastinal thoracic duct cyst.Chest，1999，115(2):584-585．

［3］ Cerfolio RJ，Allen MS，Deschamps C，et al.Postoperative chylotho-rax.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(5):1 361-1 366．

［4］ 邵令方，張毓德.食管外科學.石家莊:河北科學技術出版社，1987:621-625．

［5］ 李慶華，肖建軍，常樂，等．選擇性胸導管結扎預防食管癌術后乳糜胸．實用醫藥雜志，2006，02(23):185．

［6］ 寇仁業，朱榮，孫桂武，等.食管癌術后并發乳糜胸11例報告.癌癥，1992，11(5):401．

［7］ 金冰，林濤，胡述提．經胸腔鏡胸導管結扎治療食管癌術后乳糜胸．中國社區醫師-醫學專業，2011，21(13):57．

［8］ 許雙塔，許建華，葉凱．二次開胸行胸導管結扎術治療食管癌術后乳糜胸的研究．河北醫學，2007，11(13):1263-1266．