投彈訓練致肱骨骨折23例

高培剛 張晨陽 荀俊峰 王國平 魏錦春

手榴彈投擲訓練是軍事訓練中的基礎訓練科目，投彈訓練致肱骨干骨折很常見，尤其在新兵入伍訓練階段高發，多因準備活動不夠或動作要領不正確所致。我院2009～2011年共收治投彈致肱骨骨折23例，采用切開復位鋼板內固定的手術方法，治療效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男22例，女1例;年齡16～20歲，平均18歲。受傷至入院時間2～10 h。骨折均為肱骨中、下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折7例。4例伴橈神經損傷癥狀。所有患者均為新入伍1～2月的新兵。

1.2 治療方法 全部患者均采用臂叢麻醉，取前臂前外側切口，術中先找出橈神經并注意保護，經肱三頭肌外側頭與肱二頭肌間隙進入，鈍性分開肱肌顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離及對骨折局部血運的干擾，根據骨折情況給予牽引、復位，骨折復位后持骨器維持固定，因大多數骨折為長螺旋形，可先用螺釘垂直于骨折線及骨折長軸固定，以消除彎應力及扭應力，后將相應長度的鋼板(可預彎)放置于肱骨前外側面用螺釘固定，傷口常規放置引流管。術后應用抗生素預防感染，橈神經挫傷者使用神經營養藥。術后不用石膏固定，僅給予上肢懸吊帶固定，術后7～10 d開始不負重下肘關節屈伸等功能鍛練及上肢關節功能鍛煉至完全康復。

1.3 結果 術后X線片檢查復位滿意。本組隨訪5～15個月，平均10個月。所有骨折于9～23周內獲得臨床愈合，平均16周。無骨不連，骨髓炎及畸形愈合。復查肩、肘關節活動正常，4例并發橈神經損傷的病例均于術中行橈神經探查，顯示橈神經均無斷裂，多為挫傷或牽拉傷，術后給予神經營養藥物治療，2例術后3個月、1例術后6個月橈神經功能基本恢復，其中1例殘留輕度橈神經功能障礙，本組無醫源性橈神經損傷的病例。鋼板取出時間為術后10～19個月，平均14.5個月。所有病例無內固定松動、移位，患肢功能恢復好。

2 討論

2.1 肱骨解剖及投彈骨折的特點 肱骨中下段分為三緣三面，三緣為內側緣、外側緣和前緣，三面為前內側面、前外側面和后面。肱骨中下段骨折不愈合率較高，主要因素是此處骨折易損傷肱骨滋養動脈。骨干部滋養動脈于肱骨中1/3及中下1/3交界處的內側進入肱骨干，并且在皮質內走行。如果肱骨中段或中下段發生骨折，就很容易使營養動脈破壞，影響一側骨折端的血流供應，導致骨折不愈合。其他因素有骨折復位差，固定不牢、術中骨膜剝離過多等都會導致骨折不愈合。投彈是一項爆發性的高速度運動，由投彈引起的肱骨干骨折時有發生，原因是間接傳導暴力所致，其特點是骨折多為肱骨中、下段長螺旋形不穩定骨折，骨折端的移位主要是縱向的短縮移位和骨折遠段向內前方的成角移位，整復較容易，但維持復位固定較難。其X線片表現為長螺旋形骨折，骨折線由外上后方斜向內下前方，斷端輕度縱向短縮、旋轉移位。對投彈骨折發生機制國內外學者有多種不同的分析和解釋，Sakai K［1］等認為投彈骨折多發生在手榴彈投擲過程中上臂的加速期和減速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘關節超常范圍活動所致。骨折后斷端旋轉分離，近折端內旋移位而遠折端外旋移位。張世民等［2］通過分析肱骨投彈骨折的X線特征認為，此類骨折主要是由上臂加速期的內旋扭力和縱軸壓縮力引起。分析投彈全過程的特點，我們認為投彈時外展外旋肌群與內收內旋肌群的收縮運動不協調，肌肉收縮不同步，導致肱骨近段產生內旋力矩和內旋加速度而引發骨折。

2.2 肱骨投彈骨折的治療 肱骨投彈骨折的骨折線呈長螺旋形，多有銳利的骨折端，手法整復難度大、復位易丟失、復位和制動過程中出現橈神經和正中神經損傷的情況較多，以往多采用石膏及小夾板固定，小夾板固定時需經常復查X線并隨之調整，且固定時間較長，現應用較少。另一種為懸垂石膏，主要利用重力牽引對抗肌肉收縮，對移位不明顯及較易整復的骨折有較好的效果，缺點是患者傷后2～3周內必須取坐位或半坐位休息，以維持石膏的懸垂牽引作用，骨折端易于體位改變時發生位移，石膏固定初期需經常復查X線，通過掌、背側吊環予以調整，過程較為繁瑣，可造成較高地不愈合率，石膏固定4～6周X線檢查臨床愈合后方可行肩、肘關節功能鍛煉［3］，鍛煉時間較晚，患肢恢復慢。外固定支架存在固定不確實、針道感染、固定針穿過肌肉影響肩、肘關節活動、固定架體積大等缺點，穿衣服不方便等。而切開復位鈦板內固定術簡單、方便，LC-DCP鈦板采用鈦合金材料，可隨肱骨解剖形態預彎，鈦板與肱骨外側面貼敷好。術后患者不需任何外固定，早期即可行功能鍛煉，能夠更好地促進骨折愈合及患肢的康復，便于恢復正常工作。因此，我們認為，對于短縮移位明顯、成角較大、骨折粉碎較嚴重的病例，采用切開復位鈦板內固定相對于保守治療具有縮短療程、減少痛苦的優勢，并可以使患者減少住院時間及復診次數，盡快恢復到日常生活和工作中，因此切開復位鈦板內固定術是治療肱骨干投彈骨折一種較為實用的治療方法。

2.3 預防措施 ①掌握科學的訓練方法，嚴禁在疲勞狀態下訓練，平時要加強肩部及上臂肌肉力量的訓練。若訓練后經常出現不易緩解的上臂疼痛，局部腫脹，應及時檢查治療，嚴禁帶傷訓練。②掌握正確的投彈姿勢，投彈時應以肩關節為主要轉動中心，以上臂帶動前臂，順序進行，防止用蠻力。因材施教，對身體單薄體質差的參訓人員要適當降低標準，循序漸進。③對參訓官兵進行運動醫學和訓練心理學教育，增強自我防護意識和技能，從思想上重視訓練傷的預防，盡量克服參訓人員的緊張情緒，做好心理疏導，減輕心理壓力;

［1］Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al.Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing.J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)∶86-90.

［2］張世民，劉大雄.投彈致肱骨螺旋骨折的形態特征及生物力學意義.中華創傷骨科雜志，2002，4(2):109.

［3］孫榮華，劉大雄，吳曉峰，等.肱骨投彈骨折的特征和治療經驗.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(4):229-230.