潰瘍型腸結(jié)核合并腸膀胱瘺誤診1例報(bào)告

金恩鴻 高玉明 唐金福

潰瘍型腸結(jié)核穿孔病例比較少見，慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺。2012年9月本院收治了1例潰瘍型腸結(jié)核合并腸膀胱瘺患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，64歲，以“間斷發(fā)熱，腰痛，尿頻一個(gè)月”為主訴，于2012年9月20日以“急性腎盂腎炎”收入院。患者一般狀態(tài)差，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，輕度貧血貌。查體：體溫：38 ℃，呼吸：18次/min，脈搏：112次/min，血壓：100/60 mm Hg。心肺聽診未見異常，間斷肉眼血尿，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，下腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音弱，余無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)：白細(xì)胞：11.42×109/L，中性粒比率：82.91%。尿常規(guī)示白細(xì)胞尿，胸片示陳舊性肺結(jié)核。既往無(wú)手術(shù)史，經(jīng)抗炎、支持及對(duì)癥治療20 d，病情無(wú)明顯緩解。于10月7日發(fā)現(xiàn)尿顏色渾濁，且有大便樣物質(zhì)，尿中檢出結(jié)核桿菌，進(jìn)一步行膀胱鏡檢查示：膀胱瘺。膀胱造影示：膀胱及小腸內(nèi)可見造影劑，診斷為膀胱腸瘺。轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療，詳問(wèn)病史，近半年患者因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、排渾濁尿及尿痛，在多個(gè)醫(yī)院以“泌尿系感染”治療，療效不佳，體重明顯下降。因患者體質(zhì)差，血鉀及蛋白較低，經(jīng)保守治療5 d后，于10月16日在全麻下行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔廣泛粘連，居回盲部70 cm處回腸有4 cm大小腸壁增生腫物，與膀胱頂部粘連，游離后見小腸與膀胱形成一瘺管。給予行膀胱部分切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除術(shù)。術(shù)后病理示：腸結(jié)核。術(shù)后切口甲級(jí)愈合，飲食及排尿、排便恢復(fù)正常。術(shù)后10 d出現(xiàn)咳嗽，低熱，復(fù)查胸部CT示空洞型肺結(jié)核，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮肺結(jié)核復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治所繼續(xù)抗結(jié)核治療。

2 討論

潰瘍型腸結(jié)核是腸結(jié)核中相對(duì)增生型比較多見的一種，常有活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌進(jìn)入淋巴結(jié)后，形成含有上皮樣組織和淋巴組織的結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)增大時(shí)常有干酪樣壞死，影響臨近腸管的血供，造成黏膜水腫和局限性壞死，壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大而呈深淺不一的潛行潰瘍。潰瘍常為多發(fā)，可聚集一處或分散在腸管不同部位，邊緣不規(guī)則，底部有干酪樣物質(zhì)，其下面為結(jié)核樣肉芽組織，病變可累及周圍的腹膜及臨近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性腹膜炎及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，后者也可呈干酪樣變或潰破入腹腔[1]。結(jié)核病變發(fā)展過(guò)程緩慢，受累腸段往往已與周圍組織緊密黏著，慢性穿孔則多形成腹腔膿腫及腸瘺，致膀胱及女性子宮常與腸道相通，該病例即回腸與膀胱成瘺道的典型，細(xì)菌逆行感染致腎盂腎炎而誤診。本例誤診是由于未詳細(xì)詢問(wèn)病史，長(zhǎng)期以腎盂腎炎治療，未進(jìn)一步查找病因。目前，由于耐藥菌株的產(chǎn)生，結(jié)核病有上升的趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。對(duì)長(zhǎng)期有低熱、盜汗、消瘦、食欲減退等癥狀的患者，應(yīng)重視X線、CT影像學(xué)檢查，結(jié)核菌素特異性檢查，避免遺漏結(jié)核病的診斷。資料證明70%結(jié)核病的患者伴有腸結(jié)核，對(duì)患有結(jié)核病及曾經(jīng)患過(guò)結(jié)核病的患者，要注意腹部癥狀，及時(shí)診治。

[1] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56-58.