經內鏡鼻膽管引流預防ERCP術后胰腺炎的護理

高月琴 周龍貴

鼻膽管引流(ENBD)是在十二指腸鏡直視下，行逆行胰膽管造影(ERCP)基礎上，進行胰膽管疾病的治療后放置鼻膽管，這一輔助治療技術，可有效的降低黃疸、引流膽汁，減少并發癥的發生，對于預防ERCP術后胰腺炎有較好的效果。我科從2011年1月至2013年3月對46例膽總管結石的患者采用經內鏡下治療后加強鼻膽管引流術后的護理，取得滿意療效，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

一般資料本組46例患者，其中男20例，女26例，年齡34～89歲，平均70歲，病程中均有不同程度的發熱、腹痛、黃疸，惡心、嘔吐等臨床癥狀，術前全部經B超、CT檢查，90%患者行MRCP等檢查，確診為膽總管結石。全部作血常規、肝功能和血凝等檢查。

2 操作與護理

2.1 操作方法 患者術前禁食8 h，禁水4 h，行碘過敏試驗。準備碘海醇100 ml，0.9%NS10 ml，70歲以下術前30分肌注地西泮10 mg，東莨菪堿0.3 mg。70歲以上僅肌注東莨菪堿0.3 mg［1］，予以心電監護、吸氧等，防止意外，術前準備搶救藥物及物品。患者取俯臥位，頭偏向左側，進鏡插到十二指腸乳頭后，插造影管，行膽管造影，明確病變部位，行乳頭切開，水囊擴張取石后，將導絲從十二指腸插入膽管，沿導絲將鼻膽管插入膽總管，拔出導絲，注入造影劑，X線監視下確定鼻膽管位置滿意，退出十二指腸鏡，最后用18號導尿管將鼻膽管從鼻腔引出，固定于頰部。

2.2 術前護理 ERCP雖操作簡單、創傷小，屬微創技術，但由于患者及家屬對此項診療技術缺乏了解，精神負擔重，擔心手術危險及效果，因此多數患者會產生恐懼心理。因此應首先對患者進行心理評估，進行相應的心理疏導，詳細地介紹ERCP的手術方法的優越性及ENBD的必要性和重要性，鼓勵患者樹立信心，使之以良好的心態配合治療，保證手術的順利進行。

2.3 術中護理 術中主要由內鏡護士配合醫生進行操作，責任護士協助，除內鏡醫生正確熟練的操作外，護理人員術前應協助醫生檢查內鏡及各種附件的性能是否正常，耗材是否齊全，術中密切注意觀察患者生命體征、面色及意識表情等，如出現劇烈疼痛，應停止操作，必要時予以心電監護、吸氧。最為重要的術中醫務人員的密切配合，護士應掌握術中各項操作的要領，動作要緩慢、輕柔。嚴格控制造影劑的劑量、濃度和注射時的壓力，盡量避免因胰管壓力高導致術后胰腺炎的發作。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理 術后患者絕對臥床休息，常規予以心電監護、吸氧、生長抑素泵24 h，術后暫禁食、水，術后12 h及24 h后復查血淀粉酶，數值正常后逐漸恢復低脂半流質。嚴密觀察生命體征及腹部情況，密切觀察有無并發癥的發生。鼻膽管置管期間予以銀離子口腔護理液漱口，3次/d，10 ml/次。

2.4.2 鼻膽管的護理 ①鼻膽管的固定:術后妥善固定鼻膽管引流管，臥床時低于床面以下，站立時置于腰部以下，以利于膽汁引流。每天更換固定真絲膠布，測量外露的膽管長度。46例無一例鼻膽管脫出。②鼻膽管的護理:保持鼻膽管引流通暢，鼻膽管勿扭曲、受壓、折疊、成角。③引流液的觀察:觀察并記錄引流液的顏色、性狀、數量，有助于判斷病情。開始引流液可達500～1500 ml/d，以后逐漸減少至200～300 ml/d，顏色由深黃色或醬油色轉變為淡黃色。如引流液無色透明，且量少，應考慮導管置入胰管的可能，及時報告醫生。④引流管的沖洗:如引流液在300 ml以上，膽汁性狀正常者，一般無需沖洗，如引流液中含有大量的白色絮狀物或泥沙，對此情況應在無菌操作下給予硫酸丁胺卡那霉素0.4加0.9%NS100 ml膽道沖洗，沖洗時嚴格控制速度和壓力，避免暴力抽吸，切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大，造成膽道壓力驟然升高，引起患者不適，發生逆行感染或毒血癥的不良后果。一般沖洗滴速控制在10滴/min。⑤拔管時間:引流時間依病情而定，體溫、血常規恢復正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解后3 d拔管。有膽道殘余結石者需延長時間拔管［2］。

3 結果

本組46例膽總管結石患者ERCP術后行鼻膽管引流后，45例發熱、腹痛、黃疸、食欲不振等癥狀明顯緩解，血淀粉酶逐漸恢復正常，治愈出院。僅1例術后24 h并發急性重癥胰腺炎轉上級醫院進一步治療。

4 討論

經內鏡逆行胰膽管造影為胰腺、膽管等疾病的重要診治手段之一。自Mccunne等在1968年首次報告成功后，檢查的成功率逐年提高，目前已達95%左右［3］，ERCP術后最常見的并發癥是胰腺炎，發生胰腺炎的病因主要有造影時推注造影劑壓力過高［4］;插管次數過多及胰管內多次注射時胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度燒傷;切口太小或膽總管結石未能取盡，膽道壓力高，引起壺腹部梗阻。故ERCP術后如何減少和預防胰腺炎的發生已成為內鏡醫生不斷研究的課題。ENBD是一種安全、有效的內鏡非手術膽管外引流的方法，能有效地引流膽汁，迅速解除膽道梗阻，減輕ERCP術后胰管、膽管的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄，從而較快的減輕黃疸和全身中毒癥狀，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發的不利因素，特別是對于膽總管結石EST取石或碎石后行鼻膽管引流可防止殘余結石嵌頓，可沖洗膽泥及碎石，同時能將嵌頓于共同通道的結石推開，有效預防術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生［5］。鼻膽管的正確沖洗，既可預防鼻膽管阻塞，又可預防和控制膽道感染［6］，也在一定的程度上有效地預防術后急性胰腺炎的發生。

［1］ 高月琴，沈蘭芳，孫梅.經內鏡鼻膽管引流術患者的護理.實用臨床醫藥雜志，2010，12(22):146-150.

［2］ 曾少波，菅志遠，蘭明銀.鼻膽管引流膽總管切開一期縫合治療膽總管結石.肝膽外科雜志，2009，5:357.

［3］ 王書智，于鳳海，陸蕊，等.內鏡逆行胰膽管造影治療肝移植術后膽道梗阻的護理配合.護理學雜志，2009，22(22):39.

［4］ 沈潔，周怡和，王國良，等.診斷性ERCP并發癥分析.世界華人消化雜志，1999，7(6):509.

［5］ 石國慶，吳會超，庹必光.鼻膽管引流對膽總管結石EST取石術后并發癥的預防作用.貴州醫藥，2012，36(5):436-438.

［6］ 魏麗.內鏡下留置鼻膽管引流術后并發癥的觀察及護理.實用臨床醫藥雜志，2009，6:18.