沖動控制障礙病理心理機制與精神分析相關性的探討

李甦

沖動控制障礙病理心理機制與精神分析相關性的探討

李甦

[1] 李叢培.司法精神病學.北京:人民衛生出版社,1998.

[2] 施琪嘉.現代康復雜志，2000，4(11):31-34.

[3] 精神與行為障礙分類.人民衛生出版社,1994:167.

[4] 羅伯特.厄薩諾.精神分析治療指南.北京出版社,2000：16.

[5] 理查德.沃雷姆.弗洛伊德.北京：昆明出版社,1991.

136000 吉林省神經精神病醫院

沖動控制障礙是一種少見的無清楚合理動機的而反復出現的精神障礙，是指在過分強烈欲望的驅使下，采取某些不正常行為，這些行為系社會規范所不容或給自己造成危害，其行為的目的僅僅為了獲得心理上的滿足或解除精神上的緊張感。患者自稱行為帶有沖動性無法控制。盡管沖動控制障礙還有很多問題需要揭示和探討，但沖動控制障礙一個精神醫問題，作為其臨床上表現出的現象學特征，國內外的學者的意見還是一致的。歸納起來有以下5條：①患者知道他的行為是不好的、不符合常規的，總是極力加以控制，總是歸于失敗，即難以控制。②行為本身沒有明顯的外在的目的，如偷竊和縱火，既不為了經濟價值，也不是為了報復和發泄私憤，也沒有政治目的。③行為實施前，心情緊張或不快感愈來愈強烈。④行為過程中患者體會到如釋重負的快感或者行為本身會帶給患者極大的心理滿足感。⑤反復發生，在發作間期患者沒有明顯的精神障礙。⑥不包括偏離正常的性欲和性行為。本文意在充分認識收集癖的特征，并對其病理心理機制與精神分析相關性進行探討。

病歷摘要：患者王某，男性，35歲，大學畢業，職員，未婚。10年前開始去廢品市場購買舊鐘表、字畫、瓷器；7年前父母相繼去世，患者突然撿些不被常人理解的廢品回家，如破水壺、破布條、破汽車輪胎等，堆放于床上，患者則安然于床上；有時遇到想撿之物不便撿取時，必須想法設法重新撿回，如獲至寶；1年前患者與相處了7個月的女朋友分手后，撿物現象更為嚴重，所撿之物由屋內堆至院中、房上，乃至掛于樹上，患者面對所撿之物，欣悅自得，如獲至稀世之寶，并且家中有案板不用，用撿來的案板，為了存放所撿之物，用動遷房換到了偏遠的平房。工作效率一直無影響。

精神檢查：患者意識清楚，情感反應協調。患者稱：“父母去世后，看著東西就想撿，撿的東西不一定有用，撿回來看著高興，因為撿東西和家中太亂是戀愛失敗的原因之一，也和身份不符合，但不撿不舒服，撿東西的想法真難以控制。雖有時穿用所撿之物，但與性興奮無關”。在病房內仍趁機收集饅頭、破報紙、毛巾、鞋、襪子，稱：“撿著這些東西就像抱著大姑娘似地，能得到安慰，高興無比”。

本病例的臨床癥狀特點：①無清楚合理的目的動機，7年來反復、持續收集各種物品。②收集前帶有強烈的精神渴求和緊張感，隨即付諸實施，其行為帶有沖動性，無法控制。1982年有學者指出這類障礙實質上是一種帶有病理性意向的綜合征[1]。③收集后有輕松感、滿足感。收集后難以割舍，滿足本人心理上的需求。④大部分無使用價值、觀賞價值。⑤收集物占滿房間、院落以致影響觀瞻和戀愛，患者的此非適應性的收集行為，按其性質特點看可歸屬于意向(沖動)控制障礙的類別之內，按其表現方式特點診斷為“收集癖(Collectomania)”。

病理心理機制: 弗洛伊德精神分析學說基本理論核心是：人的精神活動可分為潛意識、前意識和意識。潛意識,深藏于意識之后，是人類行為背后的內驅力[2]。弗洛伊德把它形容成浮在海里而沉入海水中的冰山的主體部分，雖然我們意識不到潛意識的內容，但我們大多數的動機是潛意識的。潛意識的動機在某種程度上影響著我們各方面的行為，人的重要行為表現是源于人們自己意識不到的動機和內心沖突。

本病例的特點是無清楚合理的目的動機，一個大學生、一個公司職員為什么是他那個樣了，我們不妨從他的生長經歷挖掘一下潛意識的內容。

患者的三個姐姐一致認為他性格孤僻，要強，時而冷漠，時而激情四射。父母為了要個兒子吃了不少苦，患者是三代單傳，自幼備受溺愛，不幸的是在他8歲時父親患上精神分裂癥，固執的認為母親有外遇，患者非自己所親生，自此患者從被溺愛突然變成了被虐待，患者時常處于被打罵之中，母親姐姐只能隨從父親。成人后因父親是精神病，戀愛屢遭失敗。后來大姐又占用了母親留給自己結婚用的大房。所以他感到親情之愛不穩定、淡薄和自私自利，在他父母去世后，他原來收集古董的愛好得到過分、畸形地發展，形成了病理性的收集行為。在患者的潛意識中將對所搜集物的眷戀，置換了他所匱乏的父母親情和男女情愛，患者不可控制搜集物品的行為實質是一種潛意識的心理防御機制的表現。

那么沖動控制障礙的定義是無清楚合理的目的動機[3]，沒有動機和目的的行為是不存在的，只是這種目的動機具有沖突，被壓抑在潛意識里，沒被意識到。雖然感知不到，但并未消失，在一定條件下可通過某種轉換機制以病態的方式表現出來，因此，弗洛伊德認為，心理障礙的原因不是來自意識，而是來自潛意識的矛盾沖突[4]。本病例中對所搜集物的眷戀和他所匱乏的父母親情和男女情愛就是患者沒被意識到的潛意識沖突,反復搜集過程的本身是潛意識的動力對其情感和行為的影響。

沖動控制障礙的分類和治療一直處于尷尬的境地，那么從本病例的特點來看,有潛在的、特別是壓抑的欲望和沖突、隱蔽的動機(無清楚合理的目的動機)，病理性的防御機制和行為(難以控制的沖動和搜集)。而精神分析的基本原理在于使潛意識浮現至意識，所以應由治療者的解釋來協助患者對自己的心理動態與病情有所領悟，通過由自知力的獲得，了解自己的內心，洞察、反思自己適應困難的反應模式，進而改善自己的心理行為及處理困難的方式，強化自我，使行為能更大地適應現實情況而不受本能的引導。本病例通過藥物及心理分析治療后，遠期效果令人滿意。

分析性心理治療，其重點不止在于解除精神癥狀，而在于改進患者對于現實的心理適應方式，包括對內如何處理自己的欲望要求，調節超我的適當控制，以較有效的方式來應付外界之現實的要求。即治療的范圍要包括內在的精神，人際關系，現實的適應。精神分析的最終目標乃在促進自我性格的成熟[5]。對“癖類”的沖動控制障礙不妨一試，也許會有療效上的突破。

病因學的進一步探討與治療：心理動力學上，大部分的研究指出，這些病患多半有不愉快或失常的童年，而這種收集行為是為重拾童年時的失落感，所以這樣的行為象征性的滿足潛意識的沖動、希望、或沖突，而這些沖動或希望，可能是關于被虐待的事件，而收集的對象，則是為避免自我迷戀的形象分裂。而現象學的理論上，則認為它是其他已知疾病的變異型，如有人認為它是情感型疾病的一種不尋常的表現，因為抗憂郁劑可以治療；也有人認為與強迫癥類似，因為它們都會對這種無法抗拒的沖動，有ego-dsytonic(自我不認同)的反應，也會有行動時的輕松感；也有人發現，他們常合并有進食異常，特別是暴食癥。目前有人提出所謂情感類型疾病(affective spectrum disorder)，他們包含有偷竊狂、收集癖、強迫癥、進食異常、情感型精神病、與注意力缺失癥候群等，他們常有共同的生理病理原因，可能是因為五羥色胺缺乏，對于五羥色胺類的抗憂郁劑有效。