住院醫師崗位規范化培訓現狀及應對策略

潘文馳 陳立新

住院醫師崗位規范化培訓現狀及應對策略

潘文馳①陳立新①

住院醫師規范化培訓是培養合格醫師的必需階段，我國是目前世界上為數甚少的尚未建立系統的住院醫師培養體系的國家，目前醫改工作已經將住院醫師規范化培訓列為我國醫改的一項基礎性工作。本文針對目前住院醫師培訓的現狀以及存在的問題進行了深入細致的分析，并從實踐中總結經驗提出了開展住院醫師規范化培訓策略。

住院醫師； 規范化培訓； 現狀； 策略

住院醫師規范化培訓是醫學教育的特有階段，是醫學專業畢業生完成院校教育后，接受以提高臨床技能為主的系統、規范的教育階段，是每一個醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必由之路。在美國、英國、澳大利亞等發達國家及我國香港、臺灣地區均已建立了較為完善的住院醫師規范化培訓制度，而我國住院醫師規范化培訓尚處于起步階段，近年來伴隨著醫改的深入，住院醫師規范化培訓已經成為一個亟待解決的重要議題。本文就目前筆者所在省住院醫師崗位培訓現狀、存在問題及住院醫師規范化培訓策略進行了深入細致的總結和分析，現報告如下。

1 目前筆者所在省住院醫師崗位培訓現狀及存在問題

1.1 培訓現狀 筆者所在省尚沒有建立系統、完善的住院醫師崗位培訓制度，基本上是各家醫院培養各自的醫生。培養對象主要為新畢業分配到醫院的本科生、碩士生。由于沒有規范化的培訓體系，因此各家醫院對住院醫師培訓標準、培訓時間、培訓方法、培訓內容、考核內容、考核方法等也都不盡相同，從而導致了單位水平怎么樣，醫生水平就怎么樣，住院醫師的水平就怎么樣[1]，也就直接導致醫學畢業生分配到不同的醫療機構后若干年，水平就天差地別的現狀。僅以筆者所在醫院為例，筆者所在醫院住院醫師培養時間為3年，第一階段（第一年）采取24 h住院醫師崗位培訓方式進行培養，主要方法為各臨床、醫技科室輪轉培養；第二階段（第二、三年）為定向培養，根據第一年輪轉成績，結合住院醫師個人興趣愛好分配科室進行定向培養，培訓內容主要是專業技能。考核方法為：日常考核、輪轉考核，年度考核，階段考核。通過3年的培訓及考核，新畢業大學生成長較為迅速，基本能夠掌握結核病、常見傳染病及相關疾病診斷、治療常規技術，尤其在肺部疾病X線診斷方面具備較強能力。經筆者所在醫院培養的住院醫師有一個最顯著的特點：對本專業技能較精通，而對其他專業涉獵較少，因此局限性也非常強，當遇到本專業外的疑難雜癥時幾乎就束手無策，尤其在復雜的急危重癥搶救方面極為瘸腿，更無從談起一專多能。筆者所在省其他醫院，尤其是專科醫院普遍都存在這樣的現狀。

1.2 存在問題 通過對筆者所在省住院醫師培養的總結和分析，其主要存在以下三個方面的問題：（1）各醫院住院醫師培養的標準高低不同：醫學院校畢業生剛畢業時，分配到各醫院的學生幾乎沒有什么差別，隨后幾年迅速拉開差距，其關鍵就是各醫院對住院醫師的培養標準不同[2]。（2）住院醫師培訓內容沒有規范化：在美國，4個不同地方醫院的住院醫師對同一種疾病的診斷、治療方案都是相同的，但我國4個住院醫師會給出4套方案[3]，主要原因就是對住院醫師的培訓內容不規范。（3）住院醫師培訓沒有經費，培訓落實困難。一方面各醫院帶教老師培訓住院醫師一般是沒有報酬的，只能要求帶教老師有奉獻精神，導致帶教老師積極性不高。另一方面，由于醫患關系緊張，找患者無償做“試教”非常困難，很多患者不愿意配合，住院醫師沒有機會“實地演練”[1]，也制約了住院醫師培養。

2 加強住院醫師規范化培訓的策略

目前美國等發達國家住院醫師培訓已經形成了一整套規范化、科學化的體系，我國上海市也已經在全國進行試點，應該借鑒成型經驗并結合筆者所在省具體情況探索出獨具特色的住院醫師規范化培訓策略。

2.1 建立全省統一的住院醫師規范化培訓制度 要使住院醫師規范化培訓工作順利開展并持久堅持，必須要有完善的制度、政策作保障，一要改變筆者所在省目前住院醫師培訓各自為政的局面，建立全省統一的住院醫師規范化培訓制度，二要形成培訓-考核-使用-待遇一體化的科學體系。

2.2 建立規范化的住院醫師培訓基地 在全省范圍內選擇可提供充分、優質臨床教學資源、有較好的住院醫師培訓工作基礎的三級綜合性醫院作為培訓基地，從而達到經過培訓基地培養出來的住院醫師分配到各醫院后，都具有同樣高水平的醫療技能。

2.3 建立規范化的培訓內容和考核體系 美國的住院醫師制度之所以能夠堅持不懈，與國家有一套規范統一的培訓內容不無關系。筆者所在省目前還沒有形成一套規范的培訓內容和計劃，導致了住院醫師培訓、考核無從下手，培訓效果就更談不上了。因此，規范培訓內容乃當務之急，衛生行政部門應組織專家進行充分的論證，同時聽取醫學院校老師及同學的意見，制定一套全省統一的“住院醫師培訓標準規范和考核評估體系”，使住院醫師規范化培訓制度真正起到培訓目的，而不是讓培訓流于形式，讓住院醫師變成培訓基地一個管床的人，一個寫病歷的人，一個開化驗單的人。

在制定規范化培訓標準的同時還應該建立完善的考核體系，考核在住院醫師培訓中起著重要作用。美國住院醫師的考核有嚴格的制度，主要分為：臨床能力評價、全國統考和專科鑒定三個部分[3]。筆者所在省住院醫師規范化培訓也必須建立嚴格考核制度，建議采取二級考核制度，即培訓對象在基地各科室輪轉培訓的出科考核由培訓基地組織；結業綜合考核由省里統一組織。考核結果作為取得住院醫師規范化培訓合格證書的依據，住院醫師規范化培訓合格證書作為臨床崗位聘任和晉升中級專業技術職稱的基本條件之一，達到以考促訓的目的。

2.4 落實住院醫師待遇 目前住院醫師培訓對象是畢業后分配到各醫院的畢業生，他們都是各醫院在崗人員，是拿著醫院工薪的住院醫師。實行全省統一的住院醫師規范化培訓后，住院醫師的待遇問題是一個較棘手的難題，尤其是住院醫師規范化培訓是一個新事物，很多新畢業大學生不理解、有消極情緒，因此更應該在待遇方面有一定的優惠政策，鼓勵新畢業大學生積極參加住院醫師崗位培訓。目前上海市已經在全國率先開展住院醫師規范化培訓，他們在住院醫師待遇方面采取由培訓單位、政府和未來的用人單位共同承擔經費的方法[4]，筆者所在省可酌情借鑒上海市經驗，在住院醫師的待遇方面采取以下政策：（1）培訓對象在培訓期間發放津貼，標準參照吉林省平均工資水平。（2）培訓期間參加養老、醫療、失業、生育、工傷、公積金等社會保障體系，享受國家法律法規規定的相關福利待遇。（3）培訓醫院與培訓對象簽訂培訓和勞動合同，培訓對象的執業注冊地點為培訓醫院，培訓期限為合同期限，計算工齡。（4）人事關系委托人才交流服務中心管理。培訓結束后，合同自然終止，培訓對象自主擇業，雙向選擇，擇優錄用。

住院醫師規范化培訓制度是一項造福患者，功在當代，利在千秋的事業。在深化醫改工作的今天，衛生行政部門應該積極籌劃，切實做好住院醫師規范化培訓工作，同時要使住院醫師規范化培訓工作重在規范，重在能力培訓，重在實效，重在低成本高產出[5]，為患者提供更優質、更均衡的醫療服務，促進衛生事業的可持續發展。

[1] 封欣.上海住院醫師規范化培訓遭遇瓶頸[N].東方早報，2011-07-12（A32）.

[2] 林展翼.專科醫師培訓新方式7年回顧[J].中國高等醫學教育，2009，24（8）：46-47.

[3] 孫景海.美國住院醫師培訓制度及啟示[J].中國醫院管理，1998，18（6）：57-60.

[4] 上海市衛生局.上海市住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）[S].2010.

[5] 張愛莉.上海市住院醫師規范化培訓十年評估[J].中國醫院管理，1998，18（6）：41-44.

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.079

①長春市傳染病醫院 吉林 長春 130123

潘文馳

2012-10-11） （本文編輯：李靜）