偽膜性腸炎26例臨床診治分析

繩百龍 田瑞龍

偽膜性腸炎（pseudomenbraneouscolitis PME）是主要發生在結腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。多是在應用抗菌藥物后導致正常腸道菌群失調， 難辨梭狀芽孢桿菌（CD）大量繁殖，產生毒素而致病[1]。由于本病易誤診、漏診，且本病并非少見疾病，為提高認識、更好地診治該病、加深對本病的認識，筆者將2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的臨床資料進行匯總分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例PME患者，男11例，女15例，年齡30～55歲，病程7～18 d，入院后詳細詢問患者病史并做全面體格檢查，記錄并觀察患者病情變化。

1.2 診斷標準 （1）在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內突然出現無細胞的粘液腹瀉；（2）腹部手術后病情反而惡化，并出現腹瀉；（3）糞便細菌特殊條件下培養，發現有難辨梭狀芽孢桿菌生長；糞內細胞毒素檢測有確診價值，1∶100以上有診斷意義；（4）腸黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜[2]。

1.3 病情分型 （1）輕度病變：最初的損害是在黏膜的固有層中出現急性炎性細胞、嗜酸性粒細胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死。在壞死的病灶中的纖維蛋白原和多形核細胞聚集形成特殊的頂極損害。（2）重度病變：病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性細胞的破壞和腺體被典型的假膜所覆蓋，固有層中性多形核細胞浸潤，伴有典型火山口樣隆起壞死病變。（3）嚴重病變：黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋[3]。

1.4 研究內容 對所有患者的臨床資料包括發布誘因、主要癥狀和體征、實驗室檢查、內鏡及活檢結果、臨床分型、治療及隨訪結果等進行分析。

2 結果

2.1 發病誘因 患者發病前均有明顯誘發因素，應用廣譜抗生素20例（76.9%），其中頭孢菌素14例，克林霉素3例，喹諾酮類2例，青霉素1例；外科腹部手術3例；惡性腫瘤2例；糖尿病1例。

2.2 主要臨床表現 共有24例（92.3%）患者以突發腹瀉入院，大便次數5～20次/d，多為黃色蛋花樣稀水便，部分為草綠色水樣便，無膿血便；不同程度的腹痛19例（73.1%）；腹脹16例（61.5%）；不同程度的發熱12例（46.2%）；惡心嘔吐者8例（30.8%）；腹水（+）5例（19.2%）；5例（19.2%）腹肌緊張、腹部壓痛與反跳痛；移動性濁音陽性3例（11.5%）；有4例（15.4%）查體無陽性體征，主要表現為腹瀉、納差、乏力及腸鳴。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血液學檢查 26例白細胞總數10.2～40×109/L，以中性粒細胞增高為主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出現電解質紊亂。4例患者ALT、AST輕度升高。

2.3.2 大便常規及培養 26例患者大便常規檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。糞便細菌特殊條件下培養，多數病例可發現有難辨梭狀芽孢桿菌生長。糞內細胞毒素檢測有確診價值，1∶100以上有診斷意義。

2.3.3 腹水檢查 5例腹水陽性患者腹水外觀均為淡黃色、稍渾濁，腹水檢查顯示有核細胞數明顯升高，多核細胞占85.6%，未見腫瘤細胞。腹水生化：Rivalta實驗（+），蛋白定量31.5%～47.6%，提示為滲出液。3例CA125、CA199升高。

2.4 內鏡及活檢結果 患者均行結腸鏡檢查。主要病變在降結腸、乙狀結腸者21例；主要累及升結腸者2例；跳躍性分布者1例；累及乙狀結腸與直腸者2例。22例患者在病灶及其周圍取活檢，標本數量6～8處。活檢提示固有層中出現急性炎性細胞、嗜酸性粒細胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死；病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成；黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋。

2.5 病情分型 26例患者中輕度病變2例，重度病變5例，嚴重病變19例。

2.6 治療及隨訪結果 明確診斷前患者經給予抗感染、止瀉、解痙等對癥支持后效果欠佳。明確診斷后，有應用廣譜抗生素的15例者給予停用廣譜抗生素，均給予萬古霉素或替考拉寧+甲硝唑灌腸、培菲康和美常安口服或灌腸及對癥支持治療后癥狀均逐漸改善，12例發熱者體溫多于4～8 d降至正常，19腹痛者多于除6～12 d消失，最長者20 d腹痛消失。2例因結腸癌合并腹水者未愈外其他均癥狀消失。2例結腸癌合并腹水者均給予腸腔通氧氣治療（用一灌腸用管道插入較深位置間斷給予通入純氧，以患者能耐受為限），并給予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他對癥支持治療均腹腔積液消失、腹瀉等癥狀亦消失。隨訪其中20例患者3～6個月，3例惡性腫瘤、1例糖尿病患者復發，給予上述同樣治療后仍有效。

3 討論

PME的病因近年證實為難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，但糞中毒素的效價高低與病情的輕重并不平行，由此說明該菌毒素并非影響疾病嚴重程度的唯一因素[7]。廣譜抗生素的應用抑制了腸道內的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產生毒素而致病；手術及其他嚴重疾病的患者一般抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療，機體的內環境發生變化，腸道菌群失調，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。故對PME患者應仔細詢問抗生素應用史、手術史，尤其是胃腸道癌腫手術史、全身嚴重疾病史等情況，從而提示完成相關檢查以利于診治[8]。

本病起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發型，病情進展迅速。腹瀉是多數患者的主要癥狀和就診原因，患者腹瀉程度、次數、持續時間隨病情輕重而不同，大便多為綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，少數病例可排出斑塊狀偽膜，血糞少見[4]。另外有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱等表現，甚至出現水電解質紊亂、低血壓、休克等。

實驗室檢查周圍血白細胞增多，多在10 000～20 000/mm3以上，甚至高達40 000/mm3或更高，以中性粒細胞增多為主。糞常規檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。有低白蛋白血癥、電解質失平衡或酸堿平衡失調。糞便細菌特殊條件下培養，多數病例可發現有難辨梭狀芽孢桿菌生長。糞內細胞毒素檢測有確診價值，將患者糞的濾液稀釋不同的倍數，置組織培養液中，觀察細胞毒作用，1∶100以上有診斷意義[7]。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗常陽性。

內鏡及活檢是診斷PME的重要輔助檢查手段，侵犯結腸、乙狀結腸最多見，偶見小腸，如回腸末端等部位黏膜充血水腫、凝固性壞死，并覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，從數毫米到30 mm不等，嚴重者偽膜可融合成片，并可見到偽膜脫落的大、小裸露區，偽膜界限分明，周邊黏膜相對正常[5]。病理見偽膜系由纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白及壞死細胞碎屑組成，黏膜固有層有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤，重者腺體破壞斷裂、細胞壞死，黏膜下層因炎癥滲出而增厚，伴血管擴張、充血及微血栓形成，壞死一般限于黏膜下層，偶爾累及腸壁全層導致腸穿孔[6]。

PME的治療主要包括立即終止使用所有抗菌藥物、恢復腸道正常菌群、口服或灌腸或靜脈使用萬古霉素與甲硝唑、補液和補充電解質等支持治療。抗生素治療：甲硝唑一般用法為200～400 mg，3～4次/d，餐后服用，7～10 d。重癥頻繁嘔吐者可靜脈給藥，但療效明顯低于口服用藥。萬古霉素口服不吸收，對腎臟無損害，在腸道內可達到高濃度，靜脈給藥不宜采用。一般用法0.25～0.5 g，4次/d，療程7～10 d[9]，治療48 h應有效，4～7 d內應恢復正常，但嚴重的病例可能需要更長時間的治療[9]。另外對于重癥病例或病變范圍廣泛者本科實驗性應用間斷腸腔給氧治療效果顯著而值得推廣應用。輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重者經及時診斷和積極治療預后良好，約20%～25%的患者在初治停藥1～3周后可再次出現癥狀[9-10]，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，結腸中殘留孢子的發芽繁殖，需要重新應用抗生素治療[9]。復發病例輕者可應用調整腸道菌群藥物，不需要抗生素治療，多數復發病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效[9-10]。本研究中26例病例4例復發，其后1例無明顯原因，3例為因腹瀉、急性上呼吸道感染口服抗生素而復發。隨著對PMC認識的提高，尤其對于老年人、重病患者、大手術后及曾大量使用抗生素的患者，如出現非特異性腹瀉、腹痛、發熱、白細胞升高等現象，且用一般抗生素及止瀉藥無效者，應考慮到PMC的可能，及早行結腸鏡檢查，條件允許行便CD培養、毒素測定。以期做到對該病的早期診斷、早期治療，從而降低死亡率。

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