頸前路減壓植骨融合內固定術一期治療脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥

孫彥鵬 史相欽 卜保獻 馬虎升

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）臨床表現為頸椎后縱韌帶異位骨形成，最早由Tsukimoto于1960年所提出[1]。Hanakita等[2]發現，節段型OPLL有79%伴發頸椎間盤突出。病情發展到一定階段可造成嚴重的頸椎管狹窄，從而在微外力下導致脊髓損傷，有較高的致殘率。因此，一旦出現癥狀，應盡早進行手術。然而究竟采用何種手術治療最佳，一直以來都是臨床醫師們爭論的焦點。2008年8月-2011年3月以來洛陽正骨醫院脊柱外科采用一期前路手術治療脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥33例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共33例，男18例，女15例，年齡42～73歲，平均59歲。納入標準：經影像學結合臨床表現確診為頸椎間盤突出并后縱韌帶骨化癥。排除標準：頸椎結核、腫瘤、感染等病理性疾病，或合并有心肺腦腎等嚴重內臟器官疾患者。

體格檢查見束帶感17例，步態不穩踩棉花樣感覺25例，腹壁反射消失5例，錐體束征陽性30例，排尿障礙14例，肌張力增強13例，肌肉萎縮10例，全部病例術前均拍頸椎正側位片，過伸過屈側位片、CT及MRI片。頸椎間盤突出累計節段1節12例，2節16例，3節5例；后縱韌帶骨化孤立型8例，連續型9例，混合型16例。患者術前JOA評分為7～12分，平均9.6分。

1.2 手術方法

1.2.1 前路頸椎間盤切除及融合術（ACDF）根據椎間盤突出的方向選擇左右手術入路。患者仰臥位，氣管插管全麻后，行右或左側胸鎖乳突肌前緣的頸部斜切口或橫切口。從頸內臟鞘與頸血管鞘之間進入直達椎前隙，術中避免損傷頸總動靜脈及氣管、食管，用注射針頭C臂透視確定減壓節段。切除椎間盤及相鄰軟骨，用刮匙刮除相鄰椎體后緣骨贅及兩側鉤椎關節，切開后縱韌帶，摘除游離突出的髓核，用刮匙行上下椎體潛行擴大，取髂骨植骨，頸前路鋼板內固定。本組患者共14例。

1.2.2 前路頸椎次全切除及融合術（ACCF），術前準備及入路同上。從狹窄壓迫較輕的椎間隙開始減壓，行相應椎體次全切除，并切除病椎相鄰的上下椎間盤，保留上下椎體終板。向椎管內探查，切除骨化的后縱韌帶，直至顯露硬膜。取自體髂骨，修剪成與骨槽相匹配的形狀，在頸椎過伸狀態下將植骨塊緊密嵌入骨槽內。也可用自體椎體碎骨植入鈦網中，然后植入骨槽。選擇長度適合的鈦板，預彎后行前路自鎖鈦板固定。切口放置引流片，逐層縫合切口。本組患者共19例，用鈦網5例，用人工椎體14例。術后均常規應用抗生素，引流管于術后24～48 h拔除，第6～8天拆線。手術2～5 d后在頸圍保護下進行康復訓練。

1.3 療效評價標準 術前、術后12個月療效根據日本矯形外科學會（JOA）的評分標準評價手術效果：上肢功能4分，下肢功能4分，上肢感覺2分，下肢感覺2分，軀體感覺2分，括約肌功能3分。正常為17分。恢復率75%～100%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，不及25%為差。

2 結果

2.1 療效評價結果 所有患者術后傷口均一期愈合，全體病例術后隨訪6～24個月，所有病例均獲得至少12個月隨訪，平均隨訪21個月。手術前評分為7～12分，平均9.6分。術后12個月JOA評分9～16分，平均14.1分，結果：優9例、良18例、可5例，差1例，優良率為81.8%。頸椎間隙高度及生理曲度恢復滿意，未出現內固定斷裂、松動及脫出等并發癥。

2.2 不良反應 植骨于術后6個月獲得骨性融合，無假關節及骨不連發生：頸椎高度，生理曲度和穩定性維持良好，無后凸畸形發生；無內固定松動，斷裂；無氣管、食道損傷等并發癥。術后5例行MRI檢查的患者，顯示頸椎管截面積顯著擴大，脊髓或硬膜前、后均得到充分減壓。

3 討論

脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥病因復雜，目前其具體發病機制尚未明確，董軍等[3]報道OPLL與生長和轉錄因子、基因差異、生活習慣、代謝異常、機械刺激、血液標志物等多種因素相關，且骨化的后縱韌帶常常與硬脊膜粘連。研究發現，此類疾病的致壓因素多來自前方，包括突出的椎間盤、骨化的后縱韌帶、前方椎體骨質增生等。最終導致椎管狹窄，脊髓及神經根退避空間減少，在輕微外力作用下即可造成嚴重的脊髓神經損傷，林泉等[4]稱其為高危頸椎。因此一旦發現神經癥狀應當及早行手術治療。手術的主要目的在于解除壓迫因素、重建脊柱的穩定性。臨床上在手術治療的入路上存在以下幾種觀點，一期單純前路手術，一期單純后路手術，前后路分期手術或者一期前后路聯合手術。

3.1 優勢與不足

3.1.1 一期單純后路手術 后路手術有后路椎板形成術、椎扳切除術以及許多改良術式。將狹窄的椎管經椎板切除或后移，達到擴大椎管和間接給脊髓減壓的目的。對合并有發育性的椎管狹窄以及黃韌帶肥厚、骨化等有來自脊髓后方壓迫的患者病變或者同時伴有上頸段椎間不穩者，后路手術的優勢明顯，再行后路椎管擴大形成術的同時椎弓根或鈦板內固定術。常采用頸椎單開門式改良棘突重建術、頸椎半椎板切除減壓術、頸椎全椎板切除、頸椎半椎板切除椎管擴大形成術、雙開門式頸椎管形成術[3]。由于頸椎間盤突出并后縱韌帶骨化的壓迫主要來自脊髓前部，而這種減壓方式并未直接解除脊髓前方的壓迫，并且在擴大椎管的同時破壞頸椎的后柱和中柱，不利于頸椎的穩定性，近年來有報道患者因為后路減壓造成頸椎椎體后柱結構破壞，反而使其后縱韌帶骨化的發展進程加快。且易導致脊髓向后漂移，增加神經根的張力，術后患者容易出現神經根癥狀或原癥狀加重[5-7]。

3.1.2 一期前后路聯合手術 由于脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥屬于頸椎退行性病變，一般年齡較高。流行病學調查顯示，日本人的發病率為50歲以上人群在總人群的發病率達3.2%。一期前后路聯合手術理論上來說能徹底充分的減壓，是一種理想的術式。但在實際臨床工作中考慮到手術時間較長，創傷大，對脊柱破壞多[8]，不利于頸椎的穩定性。許多患者，特別是年齡較大的患者不能耐受此手術，故這類患者一般以解除當前主要壓迫，緩解主要癥狀，盡量保持頸椎結構的完整性，以利于頸椎的穩定性。同時前后路聯合手術加重了患者及其家屬的經濟負擔，這也是很多患者放棄此術式的重要原因之一。

3.2 一期前路手術的特點和適應證 由于頸椎病的椎間盤突出、骨贅以及頸椎后縱韌帶骨化癥的骨化塊位于脊髓的前側，造成對脊髓腹側的直接壓迫，因此通過前路切除骨化灶和突出的椎間盤減壓，可直接解除脊髓及神經根的壓迫。前路手術盡可能切除韌帶骨化組織是手術治療OPLL的根本目的，它既可直接解除致壓因素，又能防止后期OPLL繼續生長。對OPLL范圍不超過2個節段者亦應先行前路開槽、減壓植骨，可使局部椎管擴大。對3節段者，亦可選擇壓迫最重2個節段開槽減壓，術后恢復不滿意者再從后路減壓，如本組病例中僅有1例效果不佳而行二期后路手術治療。

[1] Tsukimato H. A case report autopsy of syndrome of compression of spinal cord owing to ossification within spinal canal of the cervical spine[J] .Arch Jpn Chir，1960，29（1）：1003-1007.

[2] Hanakita J， Suwa H. Namura5etal[J].Spine， 1994，19（4）：411-418.

[3] 董軍，袁文，王新偉，等. 頸椎后縱韌帶骨化癥病因的研究進展[J].脊柱外科雜志，2008，6（1）：67-69.

[4] 林泉，林久灶.高危頸椎17例報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（2）：300-303.

[5] 王德利.多階段頸椎病前路手術治療方法與并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，22（4）：313-314.

[6] 劉先銀，磨新發.頸椎前路椎體次全切除結合植骨內固定治療脊髓型頸椎病[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2009，20（6）：367.

[7] 劉平均，丁原.頸椎前路手術治療脊髓型頸椎病療效影響因素分析[J].中國醫學創新，2009 ，6 （26）：12-15.

[8] 薛經來.脊髓型頸椎病手術治療進展[J].中國醫學創新，2010，7（15）：187-189.