高齡老人髖部骨折的治療風險控制

楊小超 任龍韜

高齡老人髖部骨折的治療風險控制

楊小超①任龍韜②

目的：探討高齡老人髖部骨折的治療風險及控制方法。方法：收集168例手術病例，從傷前日常活動能力、心肺功能等方面進行評估，以并發癥的發生與否作為評價圍手術期風險的指標，討論治療的風險因素及防治措施。 結果：本組患者168例，因手術中肺栓塞死亡1例，術后心肌梗死死亡1例，死亡率1.2%，其余均平穩度過圍手術期。肺炎8例（4.8%），腦梗或腦出血3例（1.8%），褥瘡2例（1.2%）。根據Harris髖關節功能評分標準，優119例，良42例，可5例，總優良率95.8%。結論：高齡老人髖部骨折的治療風險大，加強圍手術期的風險控制是提高手術成功率、減少并發癥和降低病死率的重要保證。

高齡患者； 髖部骨折； 風險控制； 圍手術期

隨著社會的人口老齡化，老年人髖部骨折逐年增多，骨折后死亡率和致殘率較高[1]。特別是圍手術期的風險控制至關重要。筆者搜集2005年6月-2012年6月太原市中心醫院骨科資料完整的高齡髖部骨折手術患者168例臨床資料進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月-2012年6月太原市中心醫院骨科高齡髖部骨折手術患者168例為研究對象，其中男87例，女81例，年齡75～94歲，平均年齡82歲。骨折類型：股骨頸骨折59例（35.12%），股骨粗隆間骨折109例（64.88%）；傷前活動情況：139例生活基本自理（82.74%），29例需扶拐行走（17.26%）；傷前伴發疾病：本組有137例患者并存內科疾病（81.55%），128例患者心電圖有ST-T改變（76.19%），78例診斷為冠心病（46.43%），69例有房室傳導阻滯（41.07%），19例有肺氣腫（11.30%），76例有糖尿病（45.24%），伴有高血壓者89例（52.98%），腦血管意外后遺癥47例（27.98%），重度貧血6例（3.57%），陳舊性心肌梗死8例（4.76%），中重度肺功能通氣障礙129例（76.79%）。

1.2 手術方法 股骨頸骨折59例全部行人工股骨頭置換術，109例粗隆間骨折的患者中DHS 35例，PFN 28例，PFNA 21例，股骨近端解剖型鎖定接骨板16例，加長柄人工股骨頭置換9例。

1.3 圍手術期處理 術前進行全面檢查，詢問病史，了解傷前的活動、生活及飲食情況，對全身各器官狀況作全面評估。伴發疾病請專科醫師會診協同處理，使伴發疾病得到控制后盡早手術。手術原則：根據患者的具體情況采用全麻或硬膜外麻醉，手術選擇以簡單、快捷、創傷小的術式為首選。術中心電監護、吸氧，輸血，保證血容量。盡可能縮短手術操作時間，徹底止血。術后處理：術后常規應用高效廣譜抗生素1～3 d，同時繼續對伴發病進行治療。定時翻身拍背，皮膚護理，鼓勵咳痰。早期進行功能鍛煉，并逐漸增加手術髖關節的負重活動。

2 結果

本組患者166例安全度過圍手術期，死亡2例（1.2%）。無切口感染。術中急性肺栓塞死亡1例（0.6%）；1例（0.6%）術后1周急性心肌梗塞死亡。4例（2.4%）術后冠心病發作經搶救緩解，治療后痊愈。腦梗或腦出血3例（1.8%），經治療基本痊愈。肺炎8例（4.8%），經抗生素、霧化吸入等治療后痊愈。術后發生DHS主釘部分退出1例（0.6%），髖內翻2例（1.2%），股骨頭切割1例（0.6%）改行股骨頭置換，泌尿系感染3例（1.8%），褥瘡2例（1.2%），分別做對癥處理。根據Harris髖關節功能評分標準，優119例，良42例，可5例。總優良率95.8%。死亡2例。

3 討論

3.1 術前合并癥的治療 高齡髖部骨折患者的合并癥以心腦血管疾病及呼吸系統疾病常見[2]，術前合并癥的控制可以改善患者機體功能，減少手術風險，減少術后并發癥的發生等。Ma人等[3]認為術前合并癥是導致術后并發癥發生的獨立影響因素。McLaughlin等[4]主張老年人術前應糾正主要的異常體征和實驗室結果，可以降低術后較高的并發癥發生率。另外，術前應常規彩超檢查是否有下肢靜脈血栓形成[5]。Seymaru等[6]報道肺部疾患占老年術后并發癥40%，占術后可預防死亡的20%。國內有研究報道術后肺炎發生率為6.6%[7]，本組術后肺炎8例（4.76%），較前者低。因此術前有效治療肺部伴發疾病、教會患者咳痰非常重要。

3.2 控制術前等待時間 高齡患者長時間臥床后并發癥多，病死率高，積極的手術可減少臥床并發癥，提高生存質量。國外文獻報道髖部骨折保守治療的死亡率為34%，手術治療死亡率為17.5%，而北京醫院股骨轉子骨折保守治療的死亡率為3.6%，手術治療死亡率為0.83%[8]。本組病例的死亡率為1.2%，雖然本組死亡率高于北京醫院，但明顯低于國外的報道，原因可能與有效地控制伴存疾病、縮短術前等待時間有關。本組病例通常收縮壓控制在165 mm Hg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下即考慮手術。同時應積極地支持治法，提高老年人對手術的承受能力，加強心理護理，增強患者對手術的信心。

3.3 手術風險控制 在手術方法的選擇上采取簡單快捷有效的術式。盡量縮短手術時間，減少術中出血。術中常規應用心電監護，監測心臟功能。術后常規置負壓引流管，利于引流液排出。另外麻醉前應對病人進行全面的評估，并采取有效地措施防止意外發生。有學者報道致死性肺栓塞未經及時治療死亡率高達25%～30%，及時正確的治療，病死率可降至2%～8%[9]。本組1例（0.6%）術中死于急性肺栓塞，以后的患者傷后24 h常規注射低分子肝素到術前12～24 h，預防靜脈血栓形成，并術前常規行下肢靜脈彩超，本組病例發現患肢靜脈血栓形成8例，放置靜脈濾網，有效地防止肺栓塞的發生。

3.4 術后主要并發癥的防治 本組患者術后當天即主動收縮肌肉，進行肌肉等長收縮訓練，預防深靜脈血栓形成。術后第2天開始指導患者進行早期肢體功能鍛煉，盡快恢復關節功能，以后逐步增加鍛練強度。本組患者中人工股骨頭置換者1周內下地，內固定者2周后視全身情況可酌情下地患肢不負重活動。陸啟白在研究中報道手術治療總優良率83.5%[10]，本組的患者總優良率為95.8%，較前者明顯提高。因此，患者術后常規應用鎮痛劑，減輕傷口疼痛刺激，積極進行功能鍛煉也是獲得較高優良率的有效方法。術后應嚴密觀察、處理原有伴發疾病及可能發生的并發疾。紀泉等[7]在股骨近端防旋髓內釘治療老年人髖部骨折療效的多因素分析中報道表淺軟組織感染2.6%，心腦血管意外3.9%，肺炎6.6%。同時老年冠心病患者在圍術期各種心臟事件的發生率較高[11]，本組病例對患者血常規，電解質、酸堿平衡、血糖情況應進行監測，對營養狀況不佳的患者給予靜脈營養支持和對癥治療，本組病例均為術后24～48 h拔引流管，減小感染的幾率。傷口疼痛減輕后鼓勵患者坐起進行功能鍛煉，應強調患者的主動活動，利于患者排痰和功能恢復。術后12 h使用低分子肝素或利伐沙班預防血栓形成。尿管于術后3 d內拔除。防止泌尿系感染。護理方面要有詳細的計劃和針對性，既要注重生活護理，又要注重心理護理。本組病例經過上述對各項手術風險的預防控制，各項并發癥的發病率都較低，褥瘡為1.19%，腦梗或腦出血為1.79%，肺炎為4.76%。

3.5 國內有學者報道骨折術后早期死亡率為2.7%[12]，本組病人死亡2例，占1.2%，較前者低。1例為術中死亡原因為手術過程中突發肺栓塞經搶救無效死亡，死亡患者術前未常規做靜脈彩超檢查。1例為術后7 d突發心肌梗死經搶救無效死亡。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[13]，術前術后應常規抗凝，常規進行下肢靜脈彩超檢查，發現有靜脈血栓，應常規放置靜脈濾網，預防急性肺栓塞發生。

總之，采取上述措施可以有效地減少并發癥和死亡的發生，較好地控制手術的風險。

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Shanxi Medical University Graduate School，Taiyuan 030001，China

Management of the Risk of Treating the Elderly Patients with Hip Fracture

YANG Xiao-chao，REN Long-tao.

Objective：To explore the therapeutic risk and management of the elderly patients with hip fracture.Method：Collected the surgical patients 168，evaluated the ability of daily activities and cardiopulmonary function before the hip fracture.Assessed the perioperative indicators of risk by the complications，to discuss the therapeutic risk and management of the elderly patients with hip fracture.Result：168 cases，1 case died from pulmonary embolism during surgery，1 case died from myocardial infarction during postoperation，death rate was 1.2%，the others were safe through perioperation.Pneumonia：8 cases（4.8%），Cerebral infarction or cerebral hemorrhage：3 cases（1.8%），bedsore：2 cases（1.2%）.According to the evaluation criterion of harris hip function：excellence：119 cases，good：42 cases，tolerableness： 5 cases.Rates of excellent-good：95.8%.Conclusion：Treatment on the elderly patients with hip fracture has great risk.Controlling the perioperative risk can improve the successful rate of the operation and reduce the complications and mortality.

Elderly； Hip fractures； Management of risk； Intraoperative period

Medical Innovation of China，2013，10（7）：095-097

①山西醫科大學研究生學院 山西 太原 030001

②太原市中心醫院

任龍韜

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.07.053

2013-01-10） （本文編輯：連勝利）