肝內膽管結石外科治療

劉鳳義

膽結石是常見的膽道疾病，若發生在肝內膽道則由于結構復雜，在治療上相對較困難[1]。肝內膽管結石具有術后殘石率較高、再手術率高并且復發率高的特點，由于肝內膽管結石的病變復雜，往往伴有膽道狹窄，所以需要手術治療[2]，最大限度的將結石取凈而降低殘石率，解除膽道狹窄而降低復發率，去除病灶而降低再手術率。近些年隨著科學技術的發展，人們在切除肝臟的手術中從非規則、規則以及解剖性切除，逐步向精準方面切除[3]。為了追求更精準的手術切除，在手術中采用腹腔鏡與纖維膽道鏡的聯合應用，已經成為了治療肝膽結石的非常重要的手段，具有取石率高、痛苦少的優點。筆者對本院收治的患者進行研究分析，根據不同情況進行外科手術治療，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-2012年于本院外科治療肝內膽管結石患者85例，其中男39例，女46例，年齡20～65歲，平均年齡（40.9±9.8）歲。初次手術患者49例，再次手術患者30例，三次手術患者6例，分布在左肝膽管結石患者41例，右肝膽管結石患者13例，肝門膽管結石9例，左右合并膽管結石22例，合并膽道狹窄患者44例。既往手術進行膽道空腸吻合術7例，膽囊切除術8例，膽總管探查取石術21例。所有患者經B超、CT、MRI、膽道造影、膽道鏡、腹腔鏡檢查確診為肝內膽管結石，臨床表現為腹痛、發熱寒戰、黃疸等。

1.2 方法 根據不同情況選擇不同的手術方式，膽囊切除術+膽總管切開引流術17例，肝部分切除術+膽總管切開引流術15例，肝部分切除術+膽管空腸Roux-y吻合術21例，膽總管切開取石術膽囊切除術+肝膽管空腸Roux-y吻合術8例，肝膽切開整形術+肝膽盆式空腸Roux-y吻合術24例。術中膽道造影與纖維膽道鏡檢查，在腹腔鏡下進行，采用精準的肝臟切除。術后記錄殘石情況、并發癥發生情況、復發情況。

2 結果

術后發生并發癥12例，發生率為14.1%，其中膽漏2例，切口感染3例，胰腺炎1例，上消化道出血2例，腸梗阻1例，下膈感染1例，胸腔積液2例，經治療均痊愈出院。術后B超、CT檢查肝內殘石未經7例，術后隨訪6～5年，進行造影、B超、CT檢查，肝膽管結石復發為4例，術后癥狀全部消失，能夠正常生活，并且并無復發的患者59例；術后發生腹部不適，但是不影響正常生活為12例，優良患者74例，優良率達87%，本組患者無一例死亡。

3 討論

肝內肝膽結石是膽結石的一種，可單獨存在，也可和肝外肝結石共同存在。肝內膽管結石可引發嚴重的并發癥，雖肝內膽管結石是良性膽道疾病，但其引發的并發癥可導致患者死亡[4]。肝內膽管結石的診斷比較復雜，根據患者臨床表現并通過B超、造影、CT檢查等進行確診。臨床上肝內膽管結石的表現并不明顯，有的無明顯癥狀或是僅僅表現出上腹部的不適，在急性發作的時候會發生劇烈腹痛、發熱、黃疸等癥。肝內膽結石的病因相對復雜，主要與肝內感染、膽汁的淤滯以及膽道蛔蟲等有關。膽汁的淤滯是肝內膽管結石的必要條件，只有發生淤滯才會形成結石。

現在治療肝內膽管結石的手術方法有很多，初次手術方式的選擇是非常重要的[5]，而最基本的手術發方法是肝總管切開引流術[6]，此方法操作簡單，損傷小，更夠有效的控制感染，治療目的主要是通暢膽道、控制感染使得肝功能得到改善，主要使用于膽道感染、膽道出血等急癥，但這種方法取石率較低，不能很好地將結石取出，術后殘石率高，再次手術率高。術中、術后膽道鏡取石可有效并且準確的取石，效果較理想。在各類手術中，肝部分切除術是治療肝內膽管結石最有效的方法，可以有效的切除病變的肝葉，提高了根治的幾率，是現階段去除病灶，取盡結石的有效的方法。但是肝切除術術后的并發癥較高，會發生膽漏、感染、出血以及肝功能衰竭等，所以需要術前的控制、術中的避免以及術后的控制降低術后并發癥的發生[7]。肝內膽管結石的患者肝組織嚴重受損，所以為了不擴大病變范圍，需要將受損的肝組織切除，可以很好的控制疾病。肝內膽管狹窄是結石再復發的主要原因，所以在進行肝組織切除術時需要確定結石的位置，將狹窄的膽管切除，從而降低復發與再手術率。膽管空腸Roux-y吻合術是外科治療膽結石的標準性手術，聯合肝切除術可達取盡結石、解除梗阻、通暢引流并且病灶切除的優點。但此手術易導致腸內容物返流，引起嚴重的膽管炎，從而使膽道的感染加重，所以在選擇手術方式時需要掌握好其適應證。現在采用一種肝膽盆式空腸Roux-y吻合術，將已切開的鄰近的肝膽管拼合，整形組成一個大的肝膽管盆，肝膽盆式空腸Roux-y吻合術是對膽管前壁缺損進行整形與修復，然后再進行空腸的吻合術，可以有效的改善腸內容物返流的癥狀，可以很有效地對膽管前壁缺損進行整形與修復，清除結石，解除狹窄問題，而且還防止膽管炎的發生。

隨著科學的發展，精準切除肝臟已經運用到了現代手術治療中，對于需要切除肝臟的病變，往往由于切除的范圍不夠，導致有病變的遺留，是術后并發癥與疾病復發的主要原因，但切除過多的部分則會嚴重影響肝臟功能，所以肝臟的切除應該保證病變部位的切除，還要盡量保全肝臟的其他部位。精準的肝臟切除與以往的不同，是以解剖性肝段或肝葉為單位，將病變的膽管樹以及引流的肝臟區域完整的切除掉，并不像非規則性的肝切除在局部進行挖除。精準的肝切除能夠更加充分的并且仔細地將肝內、肝外管道進行解剖并且離斷肝組織，這是有效地將病灶切除與避免遺留的非常重要的因素，所以肝臟的精準切除在治療肝膽結石中是非常有效的。腹腔鏡在治療肝膽結石已經成為了一種標準[8]，是微創技術的重要組成部分[9]，現在已經將腹腔鏡用于肝切除術中，是精準切除肝臟的一種技術手段，尤其是對肝內膽管結石合并膽管狹窄的患者。近些年來由于科技的發展，腹腔鏡下切除肝臟已經不斷成熟，研究表明，在治療肝內膽管結石時采用腹腔鏡下行肝切除術，治愈率較高，并且并發癥較少。腹腔往往聯合膽道鏡進行治療，膽道鏡的應用結束了外科手術存在盲區的問題，術中通過膽道鏡能夠很好的觀察膽管以及肝內膽管的全貌，能夠很好的對結石、腫瘤、炎癥等進行鑒別。有報道發現，采用膽道鏡治療膽結石術后可降低殘石率至2%～4%，取石效果非常好，很有效地降低外科手術中的殘石率[10]，降低再手術率。

現今臨床廣泛采用微創技術進行治療，肝內膽管結石可采用術中膽道鏡、腹腔鏡，可以很好的觀察膽管以及肝臟等，能夠很準確的觀察出結石位置以及狹窄部位，其運動避免了傳統手術中的盲目性與局限性，減輕對肝臟以及膽管的損傷，大大降低了殘石率。其創傷小、痛苦少、易康復，廣受人們的歡迎。

外科手術治療肝內膽管結石主要以取凈結石、解除梗阻以及膽管狹窄問題，并且降低術后并發癥發生率、再手術率以及結石的復發率為原則，應嚴格遵守各手術的適應證。

[1] 劉振軍，劉斌，牛堅.肝內膽管結石的外科治療：附119例病例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：29-31.

[2] 歐松柏，李立祥.肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石36例臨床分析[J].安徽醫學，2012，33（8）：1035.

[3] 韋楊年，黃海，莫世發，等.精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（1）：67-72.

[4] 王同憲，賈世東，程青鋒.56例肝膽管結石手術治療體會[J].中國醫學工程，2011，19（4）：101-103.

[5] 劉潤瑞.肝膽管結石外科診治——附73例分析[J].中國醫藥指南，2012，10（1）：210-211.

[6] 趙守和，閻玉礦.肝內膽管結石的外科治療進展[J].中華腔鏡外科雜志，2012，5（1）：62-65.

[7] 曾勝華.肝內膽管結石90 例外科治療體會[J].中外醫療，2012，（11）：69.

[8] 李永成.肝內膽管結石的外科治療綜述[J].河南外科學雜志，2012，18（1）：87-88.

[9] 王宏光，張煊，董家鴻.腹腔鏡肝切除技術的優化[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（6）：538-541.

[10] 李兵.肝切除術聯合術中膽管鏡治療肝內膽管結石的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（3）：116.