冷刀切開(kāi)術(shù)后直視下尿道擴(kuò)張治療男性尿道狹窄的療效觀察

劉孝華

男性尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，臨床上以外傷性和感染性原因所致尿道狹窄最為常見(jiàn)。尿道狹窄的治療方法很多，最簡(jiǎn)單也是最早采取的治療方法是尿道擴(kuò)張[1]。但是，對(duì)于尿道狹窄嚴(yán)重的病例，單用尿道擴(kuò)張是不能解決問(wèn)題的，強(qiáng)行擴(kuò)張反而會(huì)導(dǎo)致假道形成，給患者帶來(lái)新的痛苦。在腔鏡技術(shù)未廣泛開(kāi)展以前，是用開(kāi)放手術(shù)切除瘢痕組織，然后行尿道吻合，出血較多。現(xiàn)多采用腔鏡直視下切開(kāi)尿道狹窄段，手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單。筆者所在科自2005年3月-2011年12月采用直視下冷刀切開(kāi)尿道狹窄術(shù)后結(jié)合直視下尿道擴(kuò)張治療男性尿道狹窄45例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為男性，年齡l9～56歲，平均39.5歲。多為外傷后導(dǎo)致尿道狹窄。其中球部尿道狹窄28例，膜部尿道狹窄15例，前列腺部尿道狹窄2例。2例前列腺部尿道狹窄為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后引起。入院后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血時(shí)間、心電圖、尿流率等檢查，并行尿道順行加逆行造影，尿道狹窄段長(zhǎng)0.2～1.6 cm，平均0.8 cm，狹窄段直徑1.6～4.2 mm，平均2.3 mm。術(shù)前測(cè)定患者的最大尿流率（Qmax）4.6～9.3 ml/s，平均6.2 ml/s。

1.2 方法 手術(shù)均在傷后3個(gè)月進(jìn)行。采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。尿道內(nèi)用0.2%碘伏溶液沖洗后，置入F20.5冷刀，找到狹窄部位后，置入F3輸尿管導(dǎo)管或0.035斑馬導(dǎo)絲。在導(dǎo)管引導(dǎo)下，于12、9、3點(diǎn)處切開(kāi)狹窄環(huán)，邊切邊推進(jìn)鏡鞘，直至完全進(jìn)入膀胱。退出冷刀，尿道內(nèi)留置F18-F20硅膠導(dǎo)尿管。術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，加強(qiáng)抗感染治療。導(dǎo)尿管留置時(shí)間為2～4周。

導(dǎo)尿管拔除3 d后開(kāi)始進(jìn)行尿道擴(kuò)張。最初3～4次在直視下進(jìn)行，用F15、F17、F19、F21.5膀胱尿道鏡依次擴(kuò)張。此后改為用尿道探子直接擴(kuò)張，根據(jù)病情每3～7天進(jìn)行1次，逐漸改為每10～14天1次，每20～30天1次，直到病情穩(wěn)定，排尿通暢。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)后均順利插入F18～F20Folley硅膠導(dǎo)尿管，2～4周拔除導(dǎo)尿管后，均排尿通暢，尿流率l4～20 ml/s。所有患者治療后均進(jìn)行隨訪，時(shí)間5～18個(gè)月，再次出現(xiàn)狹窄1例，再次行尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)后，排尿通暢，無(wú)大出血、尿道穿孔、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

男性尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，其治療一直是泌尿外科醫(yī)生面臨的一大臨床難題。早期多采用開(kāi)放手術(shù)治療，但這種方式創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后易感染，因此，不受患者歡迎。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄在直視下操作，有損傷小、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[2]，因此，腔內(nèi)治療逐步取代了開(kāi)放手術(shù)。自1972年Saches首先應(yīng)用尿道手術(shù)刀（冷刀）在內(nèi)鏡下經(jīng)尿道切開(kāi)手術(shù)以來(lái)，這種腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)不斷完善，應(yīng)用日趨廣泛。目前，該技術(shù)已成為治療尿道狹窄的主要方法[3]。成功跨越狹窄段并留置安全導(dǎo)絲或?qū)Ч埽悄虻廓M窄內(nèi)切開(kāi)成功的必要條件[4]，術(shù)中始終保持導(dǎo)絲或?qū)Ч艿囊龑?dǎo)是保證手術(shù)安全的前提。

術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)張治療，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張術(shù)主要是使用金屬尿道探子非直視下擴(kuò)張，因擴(kuò)張具有盲目性，容易造成尿道黏膜損傷，引起尿外滲和黏膜下感染，加重狹窄程度[5]，甚至有可能造成假道、外括約肌損傷、尿道穿孔及尿道直腸瘺等并發(fā)癥。筆者在術(shù)后早期，采用直視下尿道擴(kuò)張，可以最大程度避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后尿管留置時(shí)間與術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生有直接關(guān)系。過(guò)早拔除尿管，由于黏膜再生尚未完全覆蓋創(chuàng)面，尿道斷裂處新生肉芽組織逐漸纖維化，易導(dǎo)致尿道再次狹窄[6]。留置尿管的粗細(xì)以F18～20為宜，不必過(guò)粗，以免影響尿道血液循環(huán)，也不利于尿道分泌物的排泄，還可能增加感染的機(jī)會(huì)，造成狹窄的復(fù)發(fā)[7]。

筆者強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的年齡、狹窄程度、長(zhǎng)度、有無(wú)感染，采用個(gè)體化治療，而不強(qiáng)求機(jī)械化、程序化的操作。采用上述方法，治療了45例尿道狹窄患者，取得了滿(mǎn)意的療效。該方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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