早期乳腺癌保乳手術的療效觀察

莊曉明 劉莉冬

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。近年來，由于常規體檢的開展及醫學影像技術的飛速發展，早期乳腺癌的發病率呈上升趨勢。隨著國內外學者對乳腺癌生物學特征的深入研究，認為乳腺癌是一種全身性疾病，全身治療受到重視，乳腺癌外科從以局部解剖學為基礎，追求手術徹底性的根治手術轉為全身生物學作為指導理論的防治方向發展。保乳手術也成為目前的研究熱點。現將本院2003年1月-2006年12月開展的早期乳腺癌保乳手術治療與乳腺癌改良根治術臨床資料作回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者74例，均為女性患者。所有病例術前經體格檢查、乳腺鉬靶檢查或彩色B超檢查或針刺細胞學檢查，腫瘤臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。保乳手術組條件：（1）單發腫瘤，直徑≤3 cm。（2）腫瘤與乳房體積比例<1/6。（3）腫瘤距乳頭>2.5 cm。（4）同側腋淋巴結未觸及腫大，無遠處轉移。（5）患者有保留乳房愿望，能接受術后放療、全身綜合治療，并接受終生隨診的條件。行保乳治療患者年齡最小為28歲，最大為65歲，共36例，設為保乳組。另外38例適合保乳治療條件但行乳腺癌改良根治術設為對照組。術后病理報告：乳腺導管內癌13例，浸潤性導管癌40例，單純癌4例，浸潤性小葉癌9例，粘液腺癌8例；ER陽性60例，陰性14例，HER-2強陽性15例。

1.2 手術方式

1.2.1 保乳組 腫塊所在乳腺區段采用菱形切口，切除范圍包括腫塊所在的乳腺區段、腫塊表面的皮膚以及腫塊附著的胸大肌筋膜。切口邊緣距腫塊周邊大于2 cm。術中作快速冷凍切片檢查，腫塊切緣組織檢查必須為陰性。乳腺區段切除后，以切口為中心，上、下外側注射10 ml亞甲藍、輕揉局部，以利擴散，在同側腋窩平行腋褶線作斜切口，長約5 cm，在胸大肌后緣解剖出藍染的淋巴管，循淋巴管找到藍染淋巴結，為腋窩前哨淋巴結（SLN），根據前哨淋巴結快速病檢決定是否行腋淋巴結清掃術。若為陽性行淋巴結清掃術，清掃淋巴結不少于10枚。行淋巴結清掃術16例，占保乳組44.4%。

1.2.2 對照組（改良根治術組） 常規實施乳腺癌改良根治術。

1.3 術后放、化療及內分泌治療 兩組患者術后均進行放療。全乳劑量為45～50 GY/5周，瘤床追加劑量10 GY。腋淋巴結無論是否行清掃術均用劑量為50 GY/5周。本組患者采用先放療后化療。化療采用CMF方案，6個療程結束。化療結束后對ER陽性者口服三苯氧胺10 mg，2次/d，時間為3～5年。

2 結果

全部患者均受到隨訪，隨訪時間大于5年。5年期間，保乳組3例局部復發，復發率為8.33%。對照組1例局部復發，復發率2.63%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。保乳組5年存活率為91.6%（33/36），對照組5年存活率為92.1%（35/38），兩組存活率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

乳腺癌是一種全身疾病，早期診斷、早期合理治療是改善預后的關鍵。近年來，由于人們健康知識普及以及彩色B超、乳腺鉬靶、針刺細胞學檢查的臨床應用，早期乳腺癌診斷率明顯提高。如今，保乳手術（BCS）加術后放療、化療及內分泌治療成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首選治療方案[1]。保乳手術是保持滿意的乳房外觀，將乳腺腫瘤完整切除，但盲目擴大BCS的適應證是不可取的。本組資料提示，保乳手術局部復發率明顯高于根治術。因此，術前實事求是將兩種手術的優缺點向患者說明清楚，謹慎合理的選擇術式很重要。以下幾種情況，禁用BCS：（1）腫塊位于乳頭或乳暈的“中央型”乳腺癌。（2）腫塊大小>3 cm。（3）針刺細胞學發現癌細胞分化低及手術中切緣病理檢查為灶性陽性，鉬靶顯示彌漫性癌性鈣化灶。（4）患者乳腺有放射治療史[1]。年輕患者對保乳的要求強烈，但若出現上述禁忌條件時，為減少術后并發癥，提高患者生存率，采用根治術為宜。與年輕患者相比，一些老年患者早期乳腺癌因腺體退化而較易發現，且大多數老年乳腺癌細胞分化較好，侵襲性較低，雌激素受體陽性病例較多，采用保乳手術可減少創傷，術后放療、化療及內分泌治療可進一步控制腫瘤的發展[2]。本院實行BCS患者年齡最大為65歲，隨訪5年，獲得滿意效果。因此，BCS的實施必須根據患者的具體情況，合理應用。

保乳手術局部復發的主要原因是病灶殘留，為減少局部復發，必須注意以下幾點：（1）腫塊乳腺區段切除時必須切除胸筋膜，保留胸肌。有研究表明，胸筋膜在腫瘤的發展中起重要作用。故切除胸筋膜保留胸肌既能保持外形，又能達到根治效果。（2）手術切緣距腫瘤周邊必須大于2 cm，術中行切緣冰凍切片檢查為陰性。（3）術后放療是保乳手術治療的關鍵。保乳術后通過合理的放射劑量治療，可獲得長期局部控制率并不會改變乳房正常的外形，達到美容效果。（4）術后輔助全身化療，可殺滅局部區域治療無法解決的亞臨床病灶，另外術前輔助化療還可使一些不可手術的乳腺癌患者轉為可手術病例。（5）雌激素受體陽性術后采用內分泌治療[3]。

腋窩淋巴結清掃術是有淋巴轉移的乳腺癌主要治療方法。但對腋窩淋巴結陰性患者進行不必要的清掃，可能導致患側上肢水腫等并發癥的發生，影響術后生活質量。乳腺癌腋窩前哨淋巴結（SLN）活檢對于確定淋巴結是否有轉移符合率高，SLN活檢陰性者不行腋淋巴結清掃術不影響預后，并且保存功能，美觀效果好，并發癥少[4]。本組資料采用SLN活檢法選擇性行淋巴結清掃術，使SLN陰性患者避免行清掃術，對SLN陽性者行清掃術，清掃范圍定位于外側至背闊肌，上達腋靜脈，內側至胸小肌深面，清掃Bevg腋淋巴結分級Ⅰ、Ⅱ級水平，且淋巴數目不少于10枚[5]。為防止SLN假陰性發生及淋巴結微轉移，術后予放療及輔助化療。本組資料提示，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者符合保乳手術條件行保乳手術與根治術相比，5年生存率無明顯差異。表明了符合保乳手術條件的患者，采用保乳手術，術后合理放療，放療后根據患者具體情況行全身輔助治療或內分泌治療，是手術成功和提高患者生存率的關鍵。如今有大量的臨床研究已證明，對早期乳腺癌若能正確應用保乳手術，可獲得根治疾病和提高患者生活質量的雙重效果。乳腺癌保乳手術勢在必行，但須慎用[6-7]。

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