剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理

徐春慧

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠是異位妊娠，是行剖宮產后的一種臨床并發癥。目前，隨著我國剖宮產率的升高，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的相關報道也相應增多。相關資料指出，臨床對剖宮產后子宮瘢痕處妊娠診斷延誤常引起子宮破裂或陰道流血等不良反應，嚴重的情況下可危機孕婦及胎兒的生命。近年來，鄭州市第一人民醫院對剖宮產后子宮瘢痕處妊娠給予高度重視，明顯地改善了剖宮產后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床及預后。以2010年5月至2012年5月鄭州市第一人民醫院收治的34例剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的患者為研究對象，對該病的診斷及處理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年5月本院收治的34例剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的患者為研究對象，年齡28～41歲，平均(32.1±2.5)歲;一次剖宮產史19例、二次剖宮產史14例;前次剖宮產距本次妊娠時間12個月至9年，平均(4.2±1.5)年;孕齡43～120 d。所有患者均行子宮下段剖宮產，且前次剖宮產恢復良好;所有患者均有停經史。

1.2 診斷 34例患者表現為人流時出血、人流后陰道流血或早孕期陰道不規則出血。對患者行B超檢查、血β-HCG監測。檢查結果顯示，34例宮產后子宮瘢痕處妊娠患者停經31～77 d，陰道不規則出血;4例患者陰道出血量大于月經量，1例患者停經77 d后大出血。

2 結果

34例患者中行B超下清宮術11例，其中，7例患者B超引導行人流治愈、2例二次清宮治愈、2例行清宮術時大出血給予介入治療，9例患者術前給予米非司酮治療，之后行清宮術。5例患者因失血性休克行子宮全切術，其中，3例患者清宮后大出血，2例患者首診出血。18例患者行子宮切開取胚和瘢痕切除修補術，其中，8例為急診手術，10例患者出血失血性休克，立即給予輸血治療。

3 討論

剖宮產術后瘢痕愈合不良，留下裂隙，當患者多次刮宮時可能損傷子宮內膜，此時，孕卵在裂隙或裂隙周圍著床發育長大可能會撐大裂隙;也可能因瘢痕愈合不良，子宮內膜缺陷或發育不良，孕卵著床后，胚胎發育過程中絨毛直接侵入基層、穿透基層［1］。上述情況均因瘢痕愈合不良引起子宮瘢痕處妊娠。目前，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠病因尚未明確，據相關文獻報道，其可能與孕卵發育或運行有一定的關系。一般情況下都認為，受精卵種植在上次剖宮產子宮切口瘢痕處，子宮下段剖宮產切口缺少血供，引起修復不全或纖維化，最終瘢痕處會產生細微的縫隙，最終導致妊娠物侵入。

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠臨床癥狀多表現為停經后陰道無痛性流血，這可能是因為子宮瘢痕處肌層較薄、組織纖維化、收縮能力較差、影響胚胎發育等，而在妊娠早期，剖宮產子宮瘢痕多表現為無痛性陰道不規則出血。本組患者中，1例患者停經77 d后初次出血，且表現為大量出血合并失血性休克，這極有可能是因為停經時間過長，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠植入瘢痕缺陷向腹腔內或膀胱生長，從而引起深肌層血管破裂而導致大量出血。

近年來，隨著對該病機制認識的加深，及早地診斷和治療該病有重要的臨床意義，不僅能保留患者的生殖能力，而且可降低其對患者的創傷。對于早期妊娠且發現子宮瘢痕妊娠的患者可給予藥物治療。術前要測量患者血β-HCG濃度，肌肉注射20 mg甲氨蝶呤，1次/d，連續治療2～5 d，同時可輔助米非司酮治療，25 mg每隔12 h口服1次，連續服用2～5 d，也可以宮頸注射天花粉者，輔助口服米非司酮，血β-HCG濃度下降的同時，可輔以甲氨蝶呤治療［2］。在藥物治療期間要密切監測患者陰道流血情況，1周做1次超聲檢查，2周測量1次血β-HCG濃度，直至血β-HCG濃度正常。早期除了藥物治療外，還可以根據患者孕周、胚囊直徑、血β-HCG濃度、出血量等選擇刮宮術、子宮動脈栓塞術、局部病灶切除子宮修補術或宮腹腔鏡等治療方法，而晚期子宮瘢痕妊娠因出血過多常采用子宮切除術。對于人工流產刮宮出現大出血的患者，應立即停止刮宮，使用宮縮藥物，對于出血不止的患者要使用碘仿紗條填塞，同時肌內注射10～20 mg甲氨蝶呤，每隔12 h注射1次，連續注射2 d，紗條48 h內取出。刮宮時若發生穿孔應立即改行剖腹探查，并根據患者病變位置、周圍的情況和患者對生育的要求確定手術方式。對于人工流產術后大出血，且紗條填塞效果不好的情況，可選擇子宮動脈栓塞或髂內動脈止血，一般選擇明膠海綿微粒作為填充物，這樣可以達到較好的止血效果。對于破裂較小的子宮瘢痕處妊娠可選擇腹腔鏡手術，其在協助診斷的同時還可以行局部切除，臨床經驗表明，腹腔鏡手術效果較好;而對于足期子宮瘢痕處妊娠或中期妊娠的患者，應根據實際情況切除瘢痕，但對于腹腔內積血過多、破裂位置周圍血管怒張無法控制的情況下，可行全子宮切除或次全子宮切除［3］。

對剖宮產后子宮瘢痕處妊娠主要在于臨床的早期診斷，考慮到子宮瘢痕妊娠部位的特殊，對有剖宮產史的妊娠者就診時，臨床醫師要特別注意妊娠著床部位，并做好子宮瘢痕處妊娠的預防措施。目前，剖宮產后子宮瘢痕處妊娠是一個有待進一步研究、解決的問題，對剖宮產及子宮瘢痕處妊娠給予深入的研究對于剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理會有極大的幫助。

［1］ 戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠．實用婦產科雜志，2007，23(6):339-341．

［2］ 劉蓉，曾文潔.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的綜合治療．現代婦產科進展，2007，12(4):412-413．

［3］ 梁寶權.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析．實用婦產科雜志，2011，27(5):391-394．