宮腔鏡與腹腔鏡聯合應用在筋膜內子宮切除術中的臨床應用

柯學禮 胡文格 何素瓊 羅勤

腹腔鏡下筋膜內子宮切除術（LISH）是近些年新型婦科微創手術，其手術創面小，患者易于接受，但是術后易造成宮頸殘鞘內積血或是并發感染，降低了手術療效[1]。為進一步改善手術方式，增強手術療效，宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術日益被廣大臨床醫務工作者所接受。我國目前該術水平良莠不齊，為提高手術成功率，現將筆者所在醫院收集的56例采用宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術臨床資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2010年3月-2011年5月期間56例采用宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術的患者，年齡（42.28±12.41）歲。56例患者中子宮肌瘤25例，占44.64%；子宮腺肌瘤8例，占14.29%；子宮內膜異位癥7例，占12.50%；圍絕經期功能性子宮出血16例，占28.57%，有下腹手術史者5例。術前行診刮及常規宮頸液基細胞學檢查（TCT）排除子宮內膜癌、宮頸癌。婦科B超檢查：子宮正常大小6例，占10.71%；子宮增大≤8孕周8例，占14.29%；子宮增大8～12孕周20例，占35.71%；子宮增大>12孕周22例，占39.29%。

1.2 手術方法 行常規術前檢查，有節育器者在術前取出。常規備皮并行陰道碘液清潔消毒，手術前1 d及當日灌腸各1次。所有患者均采用氣管插管靜脈符合麻醉。患者采取膀胱截石位，于臍上緣做一長約10 mm的弧形切口，通過氣腹針向腹內注入二氧化碳，形成氣腹，腹內氣壓保持12～14 mm Hg。從切口處置入腹腔鏡，可將第2、3穿刺孔定位于兩側的麥氏點處，以便于手術操作。手術操作：雙極電凝雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管根部，剪斷。剪開膀胱后將腹膜反折后下移膀胱。鏡下找到子宮動靜脈血管后用雙極鉗夾緊血管，使其血流不能通過，無需將血管剪斷，亦可用1號絲線縫扎子宮動靜脈血管，部位可以選擇視野較清晰的輸尿管的上方，防止損傷或結扎輸尿管的發生。電凝縫扎線上緣的血管。于子宮底套扎1次，避免套扎過緊影響后面的操作步驟[2]。將宮腔電切鏡置入宮腔后選取5%葡萄糖溶液作為宮腔鏡電切的介質，使用宮腔電切鏡將宮頸病變組織及宮頸管黏膜部分徹底電切，切除范圍要大于內口上1 cm以上，保證電切的切緣在病灶的最外緣1～2 mm，電切時注意力度以免穿透漿膜層[3]。再次收緊套扎線圈。切除子宮體及瘤體，粉碎后從體內取出，套扎宮頸殘端2次。用生理鹽水徹底沖洗盆腔，根據患者具體情況決定是否放置盆腔引流管，縫合各手術穿刺孔。術中取出的組織標本行病理檢查。

2 結果

56例患者手術過程順利，無一例轉為開腹術，術后出現1例腹壁穿刺口出血，對癥處理后順利完成手術，余未出現大出血等其他情況。手術平均時間（121.43±20.34）min，平均出血量（113.45±28.72）ml；術后（1.24±0.55）d肛門排氣；平均住院天數6.38 d。術后1個月隨訪，所有患者行婦科B超及婦科常規化驗均未見明顯異常。腹部手術切口愈合良好，無紅腫、化膿情況。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，患者對于生命質量的要求也越來越高，子宮對于女性的重要性不言而喻[4]，其發生病變后保留宮頸組織顯得尤為重要。宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術較單純使用腹腔鏡行筋膜內子宮切除術更能直觀的觀察子宮病變部位，準確定位后將宮頸管內膜腺體及組織徹底切除，能有效降低術后并發宮頸殘鞘積血或感染的風險[5]。電切時切除范圍高于內口外緣1 cm以上，徹底的將子宮頸頸管黏膜及病變部分切除掉，防止切除病變不徹底及宮頸殘端癌的發生。本次研究中，應用宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術可有效縮短手術時間、出血量、住院天數、術后排氣時間等，極大程度減輕了患者的痛苦，減輕了經濟負擔。手術過程中還應注意一下幾點：（1）結扎血管及宮頸套扎時，手術助手將子宮向頭端推移，使輸尿管與子宮的動靜脈血管保持一定距離。（2）電切過程中既要保證切除病變組織的徹底性，還要保證完整性，封閉宮頸殘腔可用縫合的辦法，縫合點應于膀胱外緣盡可能的接近[6]。（3）處理宮頸管殘腔出血的問題時，尤其是子宮峽部肌層薄弱，切割不當極易出血。若出血量較少可用電凝止血，若出血量較大，可在兩側穹隆部套扎打結止血。宮腔鏡聯合腹腔鏡筋膜內子宮切除術手術創面小，患者恢復快，病變組織切除更為徹底，同時減少了術后并發癥，提高了手術質量，為婦科微創手術提供了新的思路，值得在臨床范圍內大力推廣。

[1] 劉惠敏，周桂菊，李新玲.宮腹腔鏡聯合診治婦科疾病的臨床分析[J].安徽醫學，2009，37（30）：761-763.

[2] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，2006：12-56.

[3] 田穎，吳光華，高原，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯合行筋膜內子宮切除術術式探討[J].中國當代醫學，2007，14（1）：3-4.

[4] 楊秀麗，周應芳.婦科腫瘤內鏡手術并發癥的預防及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（1）：504-506.

[5] 崔恒.婦科腹腔鏡手術的若干誤區及其對策[J].中華婦產科雜志，2010，58（45）：81-83.

[6] 李斌，楮黎，郭春霞，等.腹腔鏡下筋膜內子宮切除術并發癥分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（4）：269-270.