關于改進胸腔穿刺針的探討

沈翔宇 石理洪 楊傳高 蔣子健

關于改進胸腔穿刺針的探討

沈翔宇 石理洪 楊傳高 蔣子健

胸膜腔穿刺術是呼吸內科和胸外科最常用的診斷和治療措施之一, 傳統的胸腔穿刺術多于局麻后用粗胸腔穿刺針(18～19號針頭, 下稱大針頭)進行,至少兩人操作(一人固定胸腔穿刺針, 反復開放、夾閉穿刺針尾部的橡皮管, 另一人抽取胸腔內液體或氣體), 過程繁瑣, 操作不便, 易引起交叉感染。近年來, 有人對傳統的胸腔穿刺針進行了改進, 并用于臨床, 取得了值得推介的效果。本文對目前幾種主流新型胸穿針的使用方法和優點進行了綜述。

胸腔穿刺針;使用方法;優點

臨床通過胸穿不僅可以對原因未明的胸腔積液進行診斷性穿刺, 如：作胸水涂片、培養、細胞學和生化學檢查以明確病因, 也可以通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側或雙側胸腔大量積液、積氣產生的壓迫、呼吸困難等癥狀, 同時可以向胸腔內注射藥物, 如：抗腫瘤藥或促進胸膜粘連藥物等。由于胸膜腔特殊的負壓環境以及肺臟、橫膈、肝臟等重要臟器的毗鄰, 這就要求胸膜腔穿刺術必須在無菌和負壓條件下進行, 大針頭胸腔穿刺的缺點［1］為：①針頭粗長, 易損傷肋間血管及肺組織；②用品復雜, 需要特備的胸腔穿刺包；③操作不方便, 需局麻下兩人才能完成操作；④用品重復使用, 易引起交叉感染；⑤大針頭后連接的橡膠管因反復高壓消毒極易老化, 管壁變軟, 不能承受吸力而癟陷, 影響抽吸。近年來, 國內很多學者對傳統的胸腔穿刺針進行了改進, 如：用一次性靜脈輸液針、中心靜脈導管等代替傳統的胸穿針,并應用于臨床, 取得了值得推介的效果, 以下是對目前幾種主要新型胸穿針的介紹。

1 一次性靜脈留置針

使用方法：①按常規胸腔穿刺法準備患者體位；②根據年齡、體重選擇不同型號的靜脈留置針, 按常規胸穿術穿刺成功后, 拔出針芯, 連接三通延長管后用無菌手術薄膜固定靜脈留置針, 連接注射器, 打開三通管, 進行抽液(氣)［2］。

優點：①操作簡單, 可獨立完成, 穿刺針進入胸膜后不易移位, 而且三通延長管有開關, 克服了以往胸穿需用血管鉗鉗夾橡膠管的不足；②靜脈留置針較細, 對患者產生的疼痛較小, 基本不用局麻；③改進后的穿刺術不受體位影響,特別適用于危重患者或截癱患者的診斷性胸穿；④不易損傷肺臟, 即使誤傷血管或肺臟等臟器, 由于靜脈輸液針細小,故損傷可以很快恢復；⑤靜脈留置針及三通延長管一次性使用, 嚴格無菌操作, 減少了交叉感染的機會。

2 一次性輸血器

材料和方法：用一次性輸血器代替傳統的胸穿針, 將輸血器前端連接12號針頭, 也可根據需要選用不同型號的針頭, 后端剪成斜面, 連接一次性50 ml注射器。與傳統的胸穿術不同的是：①術者穿刺進針的同時, 助手執注射器用力回抽, 使注射器內保持負壓；②需排空注射器而要關閉橡皮管時, 可以調節滴速調節器［3］。

優點：①經修剪的一次性輸血器與注射器口徑基本吻合, 連接緊密, 另外, 改進后的輸血器可以和注射器反復連接；②可以直觀地觀察是否有氣體或液體吸進橡皮管和注射器內, 避免了傳統憑手感進針過深傷及肺臟的危險；③排空注射器時不需要常規配備止血鉗, 直接由滴速調節器完成關閉橡皮管的操作即可, 操作簡便；④一次性材料制作, 無交叉感染之虞, 取材方便。

3 中心靜脈導管

材料和方法：常規消毒鋪巾局部麻醉后, 用中心靜脈導管代替胸穿針穿刺, 進入胸腔。與傳統穿刺方法不同的是, 穿刺進入胸腔并抽出少量胸水后, 囑患者屏氣, 待將導絲經注射器尾孔沿針芯送入胸腔后方可拔出穿刺針。接著, 用擴張管沿導絲擴皮后, 把中心靜脈導管沿導絲送入胸腔, 最后拔出導絲。最后, 接注射器抽液, 確認引流通暢后固定于胸壁［4］。

優點：①操作簡單, 便于掌握, 創傷小, 固定牢固, 且不需要反復定位,不受體位的限制, 患者痛苦少, 易于接受；②針芯較粗, 引流通暢；③可以反復多次、不定時抽液(氣),甚至可以抽到肺組織壓縮只有5 %以下, 縮短患者住院時間；④對頑固的結核性及惡性胸腔積液患者采用該法可持續引流積液的同時, 亦可注入抗結核藥物或化療藥物［5］,操作方便, 并可根據患者的情況隨時調節放液的速度和注藥后開關的關閉。

4 套管針(介入)在胸膜腔穿刺術中的應用

材料和方法［6］：用介入治療用的套管針代替傳統胸穿針進行胸膜腔穿刺。穿刺時, 將套管針刺人胸膜腔, 拔出穿刺針, 使套管留在胸膜腔內, 然后經套管注藥或引流。

優點：①操作簡單, 安全可靠, 特別適合胸水少、位置低,離膈肌、肝臟等臟器近的患者；②持續少量緩慢排液不易引起肺復張后肺水腫及縱隔擺動；③本法成功率高［7］, 可減少副損傷給患者帶來的痛苦, 值得臨床推廣。

5 胸膜腔穿刺負壓引流裝置

材料和方法［8］：①利用負壓吸引裝置將滅菌消毒的密閉空玻璃瓶抽成真空, 調節成適當的負壓；②預定穿刺點皮膚做常規局部消毒、麻醉；③此時, 用手或止血鉗夾住橡皮管的一端, 另一端插入負壓吸引瓶；④按預定進針方向緩慢進針, 當發現有液體或氣體順著呈負壓的癟橡皮管流入真空瓶時, 說明針尖已進入胸膜腔, 即可停止進針并固定穿刺針。

優點：①既可以單人操作, 又可以保證操作過程完全處于密閉狀態, 減少了胸腔污染的可能；②傳統胸穿術中需要術者憑經驗和手感判斷胸穿針是否進入胸膜腔, 而新型胸穿針在這一方面有所改進；③負壓適中, 引流通暢, 流速恒定,不良反應少。

除外以上提到的幾種較常見的改進胸穿針, 國內很多學者提出了對新型胸腔穿刺針的設想, 有的已經過臨床試驗,并申請了專利。如：李勝利等人自行研制的新型壓閥式胸腔穿刺針。該穿刺針操作簡便, 不需助手用血管鉗反復鉗夾或松開連接軟管, 同時又有可靠的單向性能, 保證氣、液體不發生返流。另外, 也有人設想將連接穿刺針的橡膠管置換為引流管, 具體方法：把胸腔穿刺針直接與引流管相通,穿刺針進入胸腔后,利用胸腔積液的壓力差(流體靜壓)直接引流。為防止外界空氣進入胸膜腔,引流管要彎曲成“U”字型,以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內,以準確判斷引流液量。可以預見, 胸膜腔穿刺術將向著越來越簡便和安全的方向發展, 在不久的將來, 胸穿會變得操作簡單, 取材方便, 最大幅度地減輕患者痛苦, 給臨床工作者和廣大患者帶來福音。

［1］ 隋在春,劉衍廣.胸腔穿刺針的改進.山東醫藥,1997,37(7):59.

［2］ 劉曄.胸腔穿刺抽液(氣)方法的改進.中國實用護理雜志, 2005, 21(3):8.

［3］ 蔣毅,朱清,昂春臣,等.一次性輸血器在胸腔穿刺術中的應用.中華全科醫師雜志, 2005,4(1):5.

［4］ 朱勇德,田作春,吳毓優,等.中心靜脈導管置管引流胸腔積液的臨床應用.海南醫學, 2006,34(8):69-70.

［5］ 錢震東.改進型中心靜脈導管置管引流術治療胸腔積液的臨床應用.臨床肺科雜志, 2008,13(11):1519-1520.

［6］ 冷霜,周世明,于秋艷,等.套管針在胸膜腔穿刺術中的應用.中國鄉村醫藥雜志, 2002,9(7):44-45.

［7］ 許春明,魏金芝.新型胸腔置管引流術治療惡性胸腔積液.河南腫瘤學雜志, 2002,15(1):47-48.

［8］ 梁啟坤,梁運寧.胸膜腔穿刺負壓引流裝置的研制及應用.吉林醫學, 2009,30(20):25-29.

221400 新沂,解放軍73071部隊醫院

沈翔宇 E-mail：shenxiangyu12345@163.com