急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)

童朝剛 施開德

·短篇論著·

急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)

童朝剛 施開德

目的 總結(jié)急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2010年6月至2012年10月收治69例急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 63例患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例術(shù)后膽汁漏，1例術(shù)后黃疸，均保守治療痊愈。6例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例為有胰腺炎病史肝下粘連致密，1例術(shù)中出血，1例膽囊管增粗明顯伴結(jié)石排入膽總管，3例為膽囊三角結(jié)構(gòu)嚴(yán)重粘連解剖不清。結(jié)論 只要把握好恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和掌握熟練的手術(shù)技巧，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹不失為一種明智的選擇。

急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);中轉(zhuǎn)開腹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前最普及、最成熟的腹腔鏡手術(shù)，然而也是存在手術(shù)難易程度相差最大、潛在風(fēng)險(xiǎn)最高、手術(shù)預(yù)見性最差的腹腔鏡手術(shù)。特別是近年來(lái)LC手術(shù)適應(yīng)證的逐步放寬，擴(kuò)展至急性、亞急性膽囊炎等。由于膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，膽囊壁充血水腫明顯、質(zhì)脆，炎性粘連致Calot三角不清，操作有一定難度，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，急診行LC術(shù)已逐漸成為治療急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式[1]。2010年6月至2012年10月,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治69例急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者，男43例，女26例；年齡30～68(平均56.3)歲。47例為首次發(fā)作，22例既往有反復(fù)發(fā)作史。發(fā)作時(shí)間≤3 d 57例，3～7 d 12例。體格檢查均有不同程度的右上腹或劍突下壓痛、墨菲氏征陽(yáng)性，50例有右上腹腹膜刺激征，39例發(fā)熱(體溫37.5～39.4℃)。白細(xì)胞增高56例。膽紅素升高27例，血、尿淀粉酶升高3例。B超檢查:膽囊不同程度腫大，膽囊壁明顯增厚(≥0.4 cm)，毛糙，22例顯示膽囊周圍滲液，膽囊頸部結(jié)石嵌頓14例。對(duì)于膽管擴(kuò)張6例，均行MRCP檢查排膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者留置導(dǎo)尿，CO2人工氣腹(壓力為12～15 mm Hg)常規(guī)四孔法。腹腔鏡探查，了解腹腔及膽囊周圍解剖情況。在建立第二個(gè)操作孔后，如腹腔粘連無(wú)法建立剩余操作孔，可充分分離后置入，但不必過度分離。膽囊內(nèi)高壓、體積大和膽囊壁水腫抓持、三角顯露困難者，予以腹腔鏡穿刺針抽吸膽汁，或電鉤刺破膽囊底部吸出膽汁。找到膽囊與膽囊管交界部，撕開腹膜，解剖膽囊三角，明確三管關(guān)系，可靠處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈，順逆結(jié)合切除膽囊。電凝功率可調(diào)高至50～80W對(duì)膽囊床電凝止血。沖洗腹腔，術(shù)后放置引流管2～4 d。

2 結(jié)果

本組63例患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例術(shù)后膽汁漏，1例術(shù)后黃疸，均保守治療痊愈。6例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例為有胰腺炎病史，肝下有橫結(jié)腸、胃竇及十二指腸致密粘連， 3例為膽囊三角結(jié)構(gòu)嚴(yán)重粘連，呈“板狀”增厚，解剖不清，1例術(shù)中出血，1例膽囊管增粗明顯，考慮膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，術(shù)中擠壓膽總管可疑結(jié)石，中轉(zhuǎn)開腹證實(shí)有結(jié)石排入膽總管。手術(shù)時(shí)間38～110 min，平均53 min，術(shù)中出血20～180 ml，平均58 ml。患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3～10 d痊愈出院。

3 討論

急性膽囊炎是外科臨床常見疾病，急性發(fā)作期膽囊壁、膽囊三角可充血、水腫，與鄰近組織粘連明顯，質(zhì)地較脆、易出血，手術(shù)視野模糊，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，手術(shù)難度明顯增大，并發(fā)癥發(fā)生率高。過去把急性膽囊炎作為L(zhǎng)C的相對(duì)禁忌證，但隨著近年來(lái)LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和操作技巧的提高，LC已成為急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。手術(shù)的成功主要取決于術(shù)者的實(shí)際技術(shù)水平和膽囊局部的病理改變及其嚴(yán)重程度。

急診LC的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，一般依據(jù)患者病情和術(shù)者本人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)確定，發(fā)病在48～72 h內(nèi)者，保守治療無(wú)效或者病情惡化，膽囊頸結(jié)石嵌頓有膽囊腫大壞疽穿孔風(fēng)險(xiǎn)者，這時(shí)候膽囊以炎癥水腫為主，膽囊三角區(qū)解剖尚易辨認(rèn)，組織疏松，鈍性推撥、分離容易，但對(duì)有反復(fù)多次發(fā)作史者，組織可致密，纖維化，而無(wú)脂肪間隙，手術(shù)困難。但急診LC術(shù)前需注意：對(duì)于膽囊結(jié)石合并重癥膽管炎、Mirizzi綜合征、高齡(≥80歲)及一般情況差難耐受氣腹或手術(shù)者應(yīng)視為禁忌。

急診LC的成功必須掌握一定的手術(shù)技巧，分清膽囊三角區(qū)域的結(jié)構(gòu)，尤其膽囊管的確定性分離是安全實(shí)施LC的核心。急性期膽囊周圍多有不同程度的粘連，對(duì)于腹壁或肝下透明的條狀束帶，可以直接剪刀或者電鉤分離，而伴大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃等粘連時(shí)，可小心撕拉，出血者夾閉或者電凝止血，隨時(shí)沖洗保持術(shù)野清晰，這樣鈍、銳結(jié)合分離技巧多可暴露膽囊及三角。需注意有無(wú)膽囊結(jié)腸及十二指腸瘺。調(diào)整手術(shù)視野，助手原位牽開膽囊，協(xié)助暴露，觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，其中膽囊壺腹是術(shù)中最重要的標(biāo)志。牽住膽囊壺腹近前側(cè)向下牽引，顯露三角肝側(cè)，分離鉗從上至下撕開漿膜層，經(jīng)過膽囊管前，繞到右側(cè)。然后，不用分離鉗，宜用吸引器鈍性分離，Calot三角區(qū)內(nèi)的小纖維可顯露并予離斷，且能吸除分離的水腫細(xì)碎組織，滲血時(shí)，通過吸引器反復(fù)沖洗保持術(shù)區(qū)清晰，避免膽管損傷[2]。分離過程中，在無(wú)法明確膽總管的情況下，盡量靠近膽囊側(cè)，寧傷膽囊不傷膽管，少用電凝，而是用吸引器的適度用力左右推擠“挑撥離間”來(lái)完成管道結(jié)構(gòu)的顯露，有意識(shí)的顯露三管結(jié)構(gòu)及走向。 Calot三角區(qū)內(nèi)任何未明確的管道應(yīng)避免盲目結(jié)扎或離斷，可選擇逆行剝離膽囊直至膽囊管，仔細(xì)辨認(rèn)異常的管道，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。至于前、后三角的分離順序應(yīng)根據(jù)不同的個(gè)體組織結(jié)構(gòu)分離難易程度來(lái)決定，耐心細(xì)致的反復(fù)“辯-切-辯”，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確定后，用分離鉗自膽總管側(cè)擠壓膽囊管，防止結(jié)石殘留。膽囊的電鉤剝離遵循張力處先分離原則。徹底沖洗腹腔，右肝下放置腹腔引流一根。如膽囊三角有嚴(yán)重的纖維瘢痕組織，其解剖非常困難，三管之間的關(guān)系無(wú)法明確，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[3]。切不可抱著中轉(zhuǎn)開腹就是手術(shù)失敗的想法，要知道及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹在特定的情況下不失為一種明智的選擇。

總之，只要把握好恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和掌握熟練的手術(shù)技巧，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)安全的重要保障。

[1] 陸武京，劉一冰，張振力，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎55例.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(1):178-179.

[2] 蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(20):1425-1426.

[3] 車河龍，葉祥燕，陳保華，等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因和處理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(6):540-542.

The clinical experience of laparoscopic choleccystomy for acute cholecystitis

TONGChao-gang,SHIKai-de.

DepartmentofGeneralSurgery,TheChaohuHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Chaohu238000,China

Objective To explore the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis in the acute attack stage.Methods 69 cases of cholecystitis in the acute attack stage treated by laparoscopic cholecystectomy in this department from Jun 2010 to Oct 2012 were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic cholecystectomys were successfully performed in 63 cases, One cases occured biliary fistula, one case occurred jaundice, but all recovered after conservative treatment. six cases were converted to open surgery,one case of pancreatitis history, one case of bleeding in the surgery, one case of enlarged cystic duct with choledocholithiasis, three case of serious adhesions in the Calot triangle.Conclusion Laparoscopic surgery is safe and effective for acute cholecystitis,and the successful treatment depends on the choice of the surgery timing and surgical expertise. Timely conversion to open surgery is a wise choice.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Open surgery

238000安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外科