動力髖內固定治療股骨轉子間骨折58例療效分析

葛生浩

·臨床醫學·

動力髖內固定治療股骨轉子間骨折58例療效分析

葛生浩

目的 探討DHS內固定治療股骨轉子間骨折的療效。方法 2009年1月至2012年12月對58例股骨轉子間骨折患者采用DHS內固定治療。結果 術后經6～56個月的隨訪，平均18個月，平均愈合時間12周，術后優良率87.93%，療效滿意。結論 DHS治療股骨轉子間骨折，具有操作簡單，固定牢固，抗彎力強，具有靜力和動力加壓作用，更易促進骨折愈合等優勢，不適用于股骨反轉子間骨折和橫形的股骨轉子間骨折，篩選好適應證很關鍵。

動力髖內固定；股骨轉子間骨折

隨著人口的老齡化和高能量交通事故的增加，股骨轉子間骨折發生率呈逐年上升趨勢,并且這一骨折常發生于合并多種內科疾病的體弱患者，其后果是患者生活無法自理。有效治療該骨折的關鍵是提高骨折的愈合率，降低并發癥的發生率。作者自2009年1月至2012年12月共收治股骨轉子間骨折58例，采用動力髖(DHS)內固定，療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男25例，女33例，年齡42～85歲，平均61.5歲，致傷原因依次為跌倒傷、墜落傷、交通傷及其他，左側31例，右側27例，伴有一種以上老年慢性疾病者42例。按Evans分型，I型2例，II型31例，III型19例，IV型6例，排除了股骨反轉子間骨折和橫形的股骨轉子間骨折的病例。

1.2 手術方法 本組采用椎管麻醉52例，氣管插管全麻6例，取仰臥位，患髖墊高，采用股骨近端外側入路，顯露股骨大轉子及股骨干上端，剝離骨膜，仔細判斷骨折類型和骨折線走向。牽引患肢并適當內旋即可使骨折復位，如有困難可用較窄的骨膜剝離器插入骨折斷端頂拉撬撥即可復位。復位后臨時固定，C型臂X線機透視示骨折復位良好，于大轉子下約3 cm放置130°導針定位器并貼緊骨干，導針要盡量放置在股骨頭頸部中心或偏下(正軸位均證實)，C型臂X線機透視示觀察導針放置適當后，調整DHS專用絞刀的長度，沿導針緩緩鉆入至預定深度，退出DHS專用絞刀后用絲錐攻絲(如骨質疏松明顯也可不攻絲)，測量選定長度匹配的髖螺釘擰入，深度約距股骨頭皮質下約1 cm，根據骨折線的長短選定長度合適的DHS鋼板套入，螺釘固定鋼板,髖螺釘尾擰入加壓螺絲，活動髖關節顯示骨折內固定牢固，復位良好，放置閉式引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 術后常規應用抗菌素預防感染，不用止血藥，術后6 h可坐起，早期行股四頭肌功能鍛煉和踝泵運動，術后第2天即開始應用低分子肝素預防血栓，第3天開始行屈髖鍛煉，通過指導患者主動肢體功能鍛煉能有效預防下肢深靜脈血栓形成，還能早期恢復關節的靈活性和肌肉的容積、耐力。術后1個月可下床不負重練習關節功能，2個月后逐步負重，3個月后可基本練習負重行走。

2 結果

本組58例患者平均住院時間18.6 d，術后隨訪6～56個月不等，骨折平均愈合時間12周。采用莫氏優、良、中、差評定[1]，優：髖關節活動正常無疼痛，完全恢復生活自理能力，本組39例，良：髖關節活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組13例，中：髖關節活動受限，中度疼痛，影響工作生活，本組5例，差：髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗，本組1例，為術后過早負重導致轉子下骨折，DHS鋼板斷裂，改用重建釘內固定并取髂骨植骨后骨折于術后3個月愈合。本組術后優良率87.93%。

3 討論

股骨轉子間骨折多見于合并多種內科疾病的體弱老人，有效治療的關鍵是提高骨折愈合率，降低并發癥的發生率。作為骨科醫師，在不能控制骨的質量、患者依從性和合并疾患的前提下，如何能將該病所帶來的傷殘程度降到最低是我們面臨的問題。因此，術前對骨折類型的精準判斷及對內固定物力學特點的理解，精心周到的手術方案設計，精確的骨折復位和有效固定有助于明顯提高該手術的療效。

3.1 術前病例篩選評估 老年患者多伴一種以上的合并癥，對手術耐受性較差，應重視術前患者的全身情況系統的評估、檢查、治療、準備，尤其是心肺功能評估，常規做動脈血氣分析、心臟彩超加心功能測定、下肢靜脈彩超、血D二聚體測定等。如存在嚴重的心肺功能不全患者應放棄手術治療，改臥床保守治療如脛骨結節骨牽引、踝套牽引或姑息制動。

3.2 治療適應證的選擇 治療股骨轉子間骨折方法很多，現有的文獻報道每一種治療方法都有其臨床使用的優缺點和并發癥，應根據術前對骨折類型的判斷和內固定物的力學特點選擇最佳治療方案。DHS內固定具有操作簡單，固定牢固，抗彎力強，具有靜力和動力加壓作用，更易促進骨折愈合，故治療穩定性轉子間骨折成功率高，是目前治療股骨轉子間骨折的金標準[2]。本組58例經動力髖治療優良率達87.93%，效果滿意。但對粉碎性不穩定的股骨轉子間骨折，由于股骨頸后內側骨質缺損，壓應力難以通過股骨距傳導，內植物上應力增大，螺釘切割股骨頭，易導致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發癥的發生。對股骨反轉子間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統又是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩定的，極易導致固定失敗。有一組資料顯示，使用動力髖螺釘治療股骨反轉子間骨折的失敗率高達56%。因此對于骨折累及大轉子、嚴重粉碎性轉子間骨折，骨折線位于DHS進針點及反轉子間骨折，沒有完整的股骨近端外側壁，沒有外側骨皮質支撐，若使用動力髖螺釘，骨折遠端將會內移，最后導致畸形、骨折不愈合和螺釘切出。

3.3 手術操作注意事項 ①DHS專用鉸刀沿導針擴孔前應先將導針用錘向骨內再打進一些，以防DHS專用鉸刀擴孔后將導針帶出，再加之股骨頭頸部骨質疏松，易使主釘擰入擴大的骨道。②DHS專用鉸刀擴孔時一定要沿導針緩緩鉆入，感到阻力大時可退出再鉆，切忌猛力可能將導針鉆斷。③牽引復位時內旋踝關節10°～15°，使股骨頸水平位，進針時要將定位器緊貼骨干，可預防角度偏差，把握好頸干角，水平位鉆入導針。在X線片正位片上位于股骨頸中心或稍偏下，軸位片位于股骨頸中心，以防術中只投視正位片不透視軸位片造成的“假性解剖復位”。前傾角、頸干角過大過小則會出現不同程度的髖外翻或髖內翻等畸形，均會影響固定效果。④尖頂距有助于確定股骨頭內拉力螺釘的深度和中心化程度，預估標準斜形股骨轉子間骨折的治療是否成功，保持尖頂距<25 mm則固定效果最佳。⑤髖螺釘長度必須測量準確，以尾端剛與股骨外側骨皮質平齊為宜，過短陷入骨內則尾端螺絲不能擰入造成釘板分離，過長則部分髖螺釘露在鋼板外，起不到對骨折斷端的加壓作用。⑥擰入髖螺釘終末時應確保其中六方形的一個平面與骨干平行，這樣套入鋼板時不至于為貼合鋼板而導致骨折斷端旋轉移位。

3.4 術后處理及康復鍛煉 對于60歲以上的患者同時抗骨質疏松治療，配合日光照射，增加飲食鈣的攝入，改善生活方式等綜合防治，應用活性維生素D，有促進腸鈣吸收，基質的礦化以及改善神經肌肉的協調功能，可減少老年人跌倒風險[3]，也可加用雙膦酸鹽類制劑、活性維生素及適量的鈣劑補充。按術前制定的術后康復計劃逐步進行康復鍛煉，早期下床不負重活動可以增強患者治愈疾病的信心，促進關節功能早期恢復，但過早負重會導致內固定物松脫或股骨頭被切割，穿透并發癥[4]。

DHS治療股骨轉子間骨折，具有操作簡單，固定牢固，抗彎力強，具有靜力和動力加壓作用，更易促進骨折愈合等優勢，不適用于股骨反轉子間骨折和橫形的股骨轉子間骨折，篩選好適應證很關鍵。

[1] 莫子丹,陳鴻輝,梁偉國,等.滑動加壓鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志,1999,5(6):331-332.

[2] 洪全明，王銀喜，葉剛.DHS治療股骨粗隆間骨折的若干問題及對策.實用骨科雜志，2008,14:8-10.

[3] 黃公怡.骨質疏松性骨折及其臨床特點.中華骨折雜志，2008,28(1)：74-77.

[4] 黃公怡,文良元.轉子間骨折.中華骨折雜志,2003,23:637-640.

473000河南省西峽縣人民醫院脊柱關節外科