下頸椎骨折脫位并頸脊髓損傷早期前路手術(shù)治療效果分析

梁正忠 陳在飛 廖相波 金雄 王海龍 夏瑞濤

下頸椎骨折脫位并頸脊髓損傷早期前路手術(shù)治療效果分析

梁正忠 陳在飛 廖相波 金雄 王海龍 夏瑞濤

目的觀察早期前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者的臨床療效。方法回顧性總結(jié)分析51例頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者資料：術(shù)前給予甲基強的松龍沖擊和顱骨牽引快速復位；術(shù)中行前路減壓復位、Cage植骨、鈦網(wǎng)植骨及頸前路鋼板內(nèi)固定手術(shù)；術(shù)后觀察療效。結(jié)果51 例患者屈曲位牽引后,40例均完全復位，11例在術(shù)中復位,牽引成功率80.39%。所有患者實施頸前路手術(shù)無一例死亡，癥狀均有明顯改善。脊髓功能Frankel 評分: 51例患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高1～2 級;其中 B 級恢復20例，C 級恢復25 例，D 級恢復6 例。結(jié)論早期前路減壓手術(shù)是一種對下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的實用外科治療方法，可獲得滿意療效。

前路減壓；甲基強的松龍；植骨融合；復位；內(nèi)固定；下頸椎

近年來，我國在頸脊髓損傷的救治方面，包括現(xiàn)場急救水平，外科干預和內(nèi)固定技術(shù)，保護神經(jīng)細胞和促進神經(jīng)生長多種藥物的臨床應用等，已取得了長足進步。手術(shù)治療是對下頸椎骨折脫位并頸脊髓損傷患者恢復頸椎的正常曲度和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性外科治療的重要方法，但在手術(shù)方式、手術(shù)時機、術(shù)前是否行顱骨牽引復位等的選擇上仍存在一定爭議。我院2005 年7 月至2010年12月，采用顱骨牽引快速復位、前路復位減壓、融合、鋼板內(nèi)固定手術(shù)，治療了51例頸椎骨折脫位伴不同程度脊髓損傷患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 51例患者，男41例，女10 例，年齡20～62歲，平均38 歲。受傷至入院時間30 min～7 h，平均5.5 h。車禍傷26例，高處墜落傷22 例，其他3 例。骨折脫位節(jié)段：C3～47 例，C4～513 例，C5～628 例，C6～73 例。51例患者均行頸椎正側(cè)位及雙斜位Х線片、CT和MRI檢查，明確骨折脫位節(jié)段、脊髓損傷范圍及脫位程度。骨折脫位類型：45例有不同程度關(guān)節(jié)交鎖，其中椎體爆裂骨折20例，椎間盤髓核向后方突出45例，10例有椎體附件骨折。脫位程度：Ⅰ度30例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例。脊髓損傷范圍：全部脊髓受壓11例， 40例不全脊髓橫斷。脊髓功能評分Frankel 分級：B 級20例，C 級25 例，D 級6 例。

1.2甲基強的松龍沖擊治療方法 入院所有病例均為傷后8 h以內(nèi)患者，傷后有不同程度的神經(jīng)功能障礙，按照美國急性脊柱脊髓損傷研究學會推薦的方案給予甲基強的松龍沖擊治療[1]:沖擊量30 mg/kg體重，15 min內(nèi)靜脈滴注，間隔45 min后以5.4 mg/ kg體重維持23 h。

1.3顱骨牽引快速復位方法 患者清醒狀態(tài)下實施床旁牽引，于雙耳上1.5 cm 同時擰入 Gardner牽引弓螺釘，患者頭頸部屈曲30°，起始重量5 kg，間隔15 min增加1.5 kg。每次增加重量后攝床旁Х線片觀察復位情況以及有無過度牽引，并密切監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能的變化。當Х線片見交鎖關(guān)節(jié)呈現(xiàn)“尖對尖”對頂后將頸部改為仰伸位牽引，攝片見復位后將頸部由仰伸位改為中立位并以2～3 kg重量維持牽引。

1.4頸前路手術(shù)方法 病情穩(wěn)定后在氣管插管全身麻醉下行頸前路手術(shù)。平臥位，墊高肩部，取頸前右側(cè)或左側(cè)橫形切口，依次切開皮膚、切斷頸闊肌，將頸闊肌分別向頭尾兩端各用電刀剝離2 cm，從頸血管鞘與氣管食管鞘之間分離進入頸椎前縱韌帶，C臂透視下確定傷椎位置，拉鉤保護好頸血管鞘及氣管食管，分別于傷椎上下椎體放置撐開器釘。對術(shù)前未復位的病例按Odonez 方法[2]將撐開器釘呈內(nèi)聚10°～20°角插入椎體，撐開器連接后使椎節(jié)間輕度屈曲。借助撐開器適當用力撐開，達到使交鎖的小關(guān)節(jié)突分開復位的目的。C臂透視下確定脫位復位情況，如復位不滿意，可將小刮匙置于椎體后緣撬撥下位椎體上緣，進行復位。如為單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖者，常伴有旋轉(zhuǎn)脫位，將椎體撐開器釘與冠狀面呈一定角度置入，借助椎體間的錯位效果，在復位時進行旋轉(zhuǎn)復位。復位成功后，適當撐開骨折椎體上下間隙，切除椎間盤及軟骨板，對20例椎體爆裂骨折者行骨折椎體次全切除減壓，根據(jù)術(shù)前MRI檢查及術(shù)中所見，如后縱韌帶損傷明顯，則以徹底切除，清除相鄰椎體軟骨板至松質(zhì)骨，測量椎間隙高度，用碎骨粒填實鈦網(wǎng)后置入椎間，用前路鈦板固定。椎間盤髓核向后方突出，椎體較完整且椎體后緣無壓迫者，切除突出的椎間盤徹底減壓，刮除相鄰椎體終板軟骨，Cage植入前路鈦板固定。沖洗、止血、放置引流管，逐層閉合切口。術(shù)后脫水治療3～5 d，抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，頸托保護下活動，術(shù)后1周根據(jù)病情可下床活動。

2 結(jié)果

51 例患者牽引后，40例均完全復位，11例在術(shù)中復位，牽引復位成功率80.39%。所有患者實施頸椎前路手術(shù)，手術(shù)順利，無切口感染，神經(jīng)癥狀明顯改善。手術(shù)后并發(fā)癥：2例聲音嘶啞伴吞咽困難，用神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，1 周后恢復；3例呼吸困難，經(jīng)氣管插管，呼吸機輔助治療，1周后好轉(zhuǎn)；3例并發(fā)肺部感染，經(jīng)加強抗炎、吸氧、糜蛋白酶霧化治療，1周后肺部感染控制。脊髓功能按Frankel 評分：患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能提高1～2 級;其中 B 級恢復20例，C 級恢復25 例，D 級恢復6 例。

3 討論

頸椎骨折脫位治療方法較多，手術(shù)治療目的是恢復頸椎生理解剖序列，徹底解除頸脊髓的壓迫，使損傷節(jié)段獲得相對堅強的固定，以利于早期功能恢復及護理。

3.1下頸椎骨折脫位手術(shù)時機 頸椎骨折脫位必然會導致頸脊髓的持續(xù)受壓和脊髓功能的恢復受影響，甚至有可能導致脊髓繼發(fā)損傷。因此，只有早期手術(shù)治療，解除壓迫和重建頸椎的穩(wěn)定性，才能縮短頸脊髓受壓的時間，改善血液循環(huán)，為促進脊髓功能恢復創(chuàng)造條件，目前多數(shù)學者主張早期手術(shù)。Kakulas研究表明[3]：在脊髓傷后6 h，灰質(zhì)中神經(jīng)細胞就開始退變、壞死，24 h白質(zhì)也開始壞死。賈連順[4]認為，頸椎骨折脫位手術(shù)選擇的時間非常重要，前路減壓越早越好，應盡可能在發(fā)現(xiàn)壓迫的3 d內(nèi)手術(shù)。 從臨床療效看，脊髓功能的恢復和改善除與脊髓損傷程度有關(guān)外，其關(guān)鍵還在于徹底減壓，去除脊髓的致壓因素。本研究51例患者均于傷后2～3 d進行手術(shù)，取得良好的療效。因此，我們認為只要病情允許，應盡早施行手術(shù)治療，有利于神經(jīng)功能的恢復。

3.2下頸椎骨折脫位的手術(shù)入路選擇 頸椎骨折脫位手術(shù)入路的選擇，應遵循直接切除致壓物和恢復重建頸椎力學功能為基本原則。既往多數(shù)醫(yī)師認為：頸椎骨折脫位，小關(guān)節(jié)突交鎖常見，前路手術(shù)復位難度較大，主張選擇后路手術(shù)。后路手術(shù)的缺陷在于無法行椎管探查，且因椎間盤損傷后，退變加重，有出現(xiàn)后凸畸形的可能。近年來，由于對頸椎損傷的臨床研究不斷深入，對受傷機制有了更為全面的認識，加之復位技術(shù)和器械的改進，前路復位成功率大大提高，前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的優(yōu)勢日益突出。前路手術(shù)能夠徹底解除壓迫，恢復脊柱正常序列，減少脊髓的繼發(fā)損害，最大限度恢復神經(jīng)功能。袁文等認為，頸椎骨折脫位前柱損傷發(fā)生在椎間盤水平，導致椎間盤破裂，頸椎脫位復位后，關(guān)節(jié)突關(guān)系恢復正常，但前柱椎間盤的損傷不能恢復，因此前路手術(shù)在處理頸椎骨折脫位中為首選。 Rizzodo認為，在屈曲型損傷患者中，椎間盤損傷占100%，在行后路手術(shù)時，隨著骨折脫位的復位，損傷或突出的椎間盤又會進一步突向椎管，可造成神經(jīng)損害加重。本研究51例患者，術(shù)前MR I 顯示均有不同程度的椎間盤損傷或突出現(xiàn)象，術(shù)中見脫位節(jié)段椎間盤破裂、前縱韌帶或后縱韌帶斷裂，對患者實施I 期頸前路減壓、椎體次全切除、鈦網(wǎng)或Cage植骨、鈦板固定，手術(shù)療效滿意。我們認為：與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少，術(shù)后發(fā)生頸痛的可能性小。前路手術(shù)能直接清除損傷的椎間盤，避免了后路手術(shù)中可能造成脊髓受壓加重的現(xiàn)象。

3.3術(shù)前牽引復位的意義及術(shù)中復位技巧 術(shù)前牽引治療，可以達到制動頸椎，對脫位進行復位，減輕脊髓壓迫，有如下優(yōu)點：①牽引對脊髓神經(jīng)有一定的減壓作用。②在不加重神經(jīng)損害的情況下對合并傷進行有效治療。同時早期大劑量甲基強的松龍沖擊治療，可以促進脊神經(jīng)功能的恢復。目前大多數(shù)醫(yī)生認為，于傷后8 h內(nèi)運用甲基強的松龍沖擊治療，可明顯改善完全與不完全脊髓損傷患者的神經(jīng)恢復。③增加術(shù)中復位的可能性。于澤生等[7]認為對于頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖的病例可首選顱骨快速牽引閉合復位，成功率85.7%。有學者認為牽引可加重韌帶損傷，并因直接牽拉損傷脊髓而加重神經(jīng)癥狀。而Mark 等報道行牽引復位其暫時性神經(jīng)癥狀加重發(fā)生率為2 %～4 %,長久惡化者<1 %。我們認為術(shù)前牽引復位對后期神經(jīng)功能恢復有幫助作用。本研究結(jié)果顯示，患者入院后立即行頸椎屈曲位顱骨牽引復位制動，40例均完全復位，11例在術(shù)中復位,牽引成功率80.39%。因此，只要牽引方法得當，術(shù)前牽引復位可獲得較高的成功率，無神經(jīng)損害加重情況。雖然國內(nèi)也有前路復位下頸椎骨折脫位的報道，但多無系統(tǒng)的技術(shù)描述，甚至將脫位無爆裂骨折的椎體作次全切除后融合，一方面沒有真正復位，更人為擴大了融合范圍。我們的體會是：在運用這一技術(shù)時，只要充分理解損傷脫位的機制，掌握復位的技巧，復位的成功率是高的。撐開器釘呈內(nèi)聚10°～20°置入椎體，臺下助手牽引頭部使頸部屈曲，術(shù)者借助撐開器作椎體間撐開，使交鎖的小關(guān)節(jié)分離而復位。必要時，用刮匙撬撥下位椎體后上緣，利用杠桿力臂下壓上位椎體前下緣，可加強復位效果。單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖者，使撐開器釘與冠狀面呈一定角度，借助椎體間的錯位效果，在復位時同期完成旋轉(zhuǎn)復位。

3.4植骨和內(nèi)固定選擇 重建損傷節(jié)段的穩(wěn)定性是治療下頸椎骨折脫位成功與否的重要因素。對椎體粉碎骨折患者復位后行椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植入，單純椎間盤損傷突出者行椎間盤切除、Cage植入，以支撐椎管減壓后的缺損，恢復椎間高度及頸椎生理曲度，運用頸椎前路鈦板的即刻穩(wěn)定作用，行頸椎前方固定，保障了重建頸椎椎間高度及頸椎生理曲度后期無丟失現(xiàn)象，可早期活動，有利于功能的康復。Aebi[9]研究認為前路鋼板能提供足夠的穩(wěn)定性，且單間隙融合率可達100%。本研究經(jīng)隨訪并未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，證實了固定是堅強的。我們認為，前后路聯(lián)合手術(shù)需反復變換體位，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及風險，故只要條件允許，以前路手術(shù)為宜。

3.5甲基強的松龍沖擊治療 甲基強的松龍具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥介質(zhì)釋放、維持細胞內(nèi)外正常離子平衡，減輕水腫，改善血液循環(huán)，降低毒性物質(zhì)釋放的作用。目前大多數(shù)醫(yī)生認為，于傷后8 h內(nèi)運用甲基強的松龍沖擊治療，可明顯改善完全與不完全脊髓損傷患者的神經(jīng)恢復。

總之，我們認為，下頸椎骨折脫位實施快速顱骨牽引復位、同時于傷后8 h內(nèi)行大劑量甲基強的松龍沖擊治療，可以促進脊髓神經(jīng)功能的恢復。下頸椎骨折脫位時，椎管內(nèi)致壓因素以椎管前方為主，早期頸椎前路減壓固定融合手術(shù)，有較多的優(yōu)勢：①手術(shù)安全性高，減壓效果確切，對脊髓神經(jīng)功能恢復有利。②醫(yī)療護理方便，可早期康復介入。③降低非手術(shù)治療所可能導致的并發(fā)癥,是一種實用、療效滿意的外科治療方法。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1397-1398.

[2] Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ, Cervical facet dislocation:techniques for ventral reduction and stabilization.J Neurosurg Spine, 2000,92:18-23.

[3] Kakulas BA. The applied neuropathology of human spinal cord injury. Spinal Cord,1999,37(2):79-88.

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