人工關節置換治療老年髖部骨折

邢志遠

人工關節置換治療老年髖部骨折

邢志遠

目的探討人工關節置換治療老年髖部骨折的療效及其適應證。方法2009年4月至2012年3月，作者應用人工關節置換治療股骨頸骨折和股骨粗隆間不穩定骨折34例，股骨頸骨折5例，均為頭下型，股骨粗隆間骨折根據改良Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，應用人工股骨頭置換或全髖人工關節置換手術治療，男21例，女13例；年齡65歲～88歲，平均(65.3±5.7)歲。結果34例手術均順利完成，平均手術時間(68.2±3.8)min，平均出血量(182.4±6.7)ml。 34例患者均獲隨訪，時間6個月至36個月，平均(20.7±4.8)個月，期間X線顯示關節假體位置滿意，患者髖關節功能得到不同程度恢復，無深靜脈血栓發生，1例術后并發泌尿系感染，1例術后11個月因腦出血死亡。髖關節功能參照harris評分在術前術后進行評價，術前均為差，術后優9例 良19 可6例 差1例 優良率占82.4%，評分由術前平均42.3分增加至術后平均89.6分。結論人工關節置換是治療老年人髖部骨折的有效方法，減少長期臥床并發癥，關節功能恢復好，臨床效果滿意，遠期療效有待于進一步研究。

人工關節置換；髖部骨折；老年

髖部骨折是老年人的常見骨折，多為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，患者多有內科合并癥，如冠心病、高血壓、糖尿病和腦血管疾病等，同時老年患者機體功能衰退，抵抗能力低下，如果長時間臥床會使身體狀況更加惡化。對于髖部骨折的老年患者而言，治療的首要目標是消除疼痛，早期活動，減少臥床所致的各種并發癥，改善生活質量，降低病死率[1]。 Davirson報道一組老年患者髖部骨折經非手術治療后1年病死率為26%[2]，1966年Horowitz報道骨牽引的病死率為34.7%，而手術治療為17.5%[2]。早期手術治療可以使患者早期開展功能鍛煉，大大降低長期臥床引發的并發癥，并能顯著降低死亡率。2009年4月至2012年3月我院采用人工關節置換治療老年髖部骨折34例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共34例，男 21例，女13例,年齡65～88歲，平均(65.3±5.7)歲。股骨頸骨折5例，均為頭下型，股骨粗隆間骨折按照Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，摔傷23例，交通傷11例，心臟疾病21例，高血壓病17例，糖尿病11例，腦梗死9例，肺部疾患6例，并存兩種以上內科疾病者13例。4例因年齡因素、體質條件予以全髖人工關節置換，其余行人工股骨頭置換。 術前詳細了解病史，在相關科室配合下，控制合并癥，增強患者機體抵抗力和恢復能力，積極支持治療，評估對麻醉及手術的耐受能力，達到要求后盡早手術,2例沒有合并內科疾病的患者完成全面檢查后，第一時間手術，防止臥床合并癥的發生。

1.2方法 ①假體選擇：全部應用天津正天公司產品。②手術方法:采用連續硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉，以減少對呼吸、循環的干擾。健側臥位，髖關節后外側切口，長10～12 cm，依次切開，辨明骨折具體情況，小粗隆上方截骨，取出股骨頭，保留較大骨折塊，鋼絲捆扎或可吸收線固定大小粗隆骨塊，可憑借股骨髓腔銼作為支撐，復位骨折端后收緊鋼絲，注意勿用力過度，以免切割已經疏松的骨質，股骨頸處粉碎難以固定的骨塊可摘除，使用骨水泥重塑股骨矩。全髖置換者合適角度磨銼髖臼，保證股骨前傾，安放假體試模，復位髖關節中立位屈曲90°內旋30°無脫位，注意雙下肢長度，全髖置換者生物固定髖臼假體，股骨假體均骨水泥固定，半髖置換使用雙動股骨頭，假體安放結束后縫合關節囊并重建外旋肌群，切口負壓引流。③術后處理：心電監護24～72 h，兩腿間夾三角枕，保持患肢外展中立位，止痛泵鎮痛，預防性應用抗生素1周，手術8 h后口服利伐沙班，10 mg每天一次，出院后繼續口服1～2周，或皮下注射低分子肝素鈣4000U，1次/d。預防應激性潰瘍，貧血或低蛋白血癥患者予以輸血或血漿，1 d后行股四頭肌等長舒縮及踝關節屈伸練習，人工股骨頭置換者3～7 d后下床，全髖人工關節置換者2～3周后下床，在陪護保護下使用助行器助行，術后3 d行CPM功能康復鍛煉，復查血常規、血沉及C反應蛋白，動態觀察變化。術后1月、3個月、半年、1年以后每隔一年拍片復查。

2 結果

所有患者手術順利，手術時間50～90 min，平均(68.2±3.8)min，出血100～400 ml,平均(182.4±6.7)ml,部分患者輸血，占全部患者的65%，平均輸血(248.5±8.7)ml，住院時間16～26 d，平均(19.5±3.6) d。無神經、血管損傷，無假體周圍骨折發生。2例患者因內科疾病加重未能早期下床，全部患恢復或接近術前行走水平。隨訪6～36個月，平均22個月，X線顯示關節假體位置滿意，無感染、無松動下沉、無脫位發生，無深靜脈血栓形成，患者髖關節功能得到不同程度恢復，生活能夠自理或者大部分自理。髖關節功能參照harris評分在術前術后進行評價：疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分，滿分100分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差，患髖術前評分均為差。評分由平均42.3分(術前)增加至平均89.6分(術后半年)，其中優9例 良19例 可6例 差1例 優良率占82.4%。1例術后合并泌尿系統感染，抗炎治療后痊愈，1例出現譫妄，經心理疏導，對癥處理后緩解，1例術后11個月因腦出血死亡。

3 討論

3.1隨著老齡化社會的來臨,導致全球老年髖部骨折的發生率逐年增加，在存活的患者中有1/3失去獨立生活能力，日益成為骨科領域具有挑戰性的難題之一[3]。由于老年人機體功能衰退，合并有一種或兩種以上內科疾病，同時多有骨質疏松，并發癥發生率顯著增高，死亡率增加，治療比較棘手。髖部骨折的老年患者的治療原則為在確保生命安全的前提下，減少臥床時間，盡快恢復行走能力；從而降低并發癥和死亡率，提高生活質量[4]。傳統的牽引、內固定治療，患者臥床時間延長，使得骨不愈合、股骨頭壞死、畸形愈合、關節僵硬、疼痛、肺內感染、褥瘡等并發癥的發生率和病死率提高[5]，同時容易加重原有的內科疾病。高齡患者多有骨質疏松，使內固定的把持力降低，難以達到堅強的初始穩定；并且常為粉碎性不穩定性骨折，破壞了內側結構的連續性，通過股骨距區的應力難以傳導，術后會出現螺釘把持力下降，不能發揮加壓和固定作用，導致內固定松動、螺釘穿破股骨頭關節面，髖內翻畸形及骨折延遲愈合等并發癥[6]。臨床經驗證明，采用傳統的牽引或內固定治療，對于合并嚴重的骨質疏松及其他一些老年并存病的高齡患者，可能在骨折愈合之前，就有相當一部分患者被并發癥或加重的并存病奪走了生命[7]。Kim等[8]報道在治療合并有嚴重骨質疏松的高齡不穩定型股骨粗隆間骨折時動力髖螺釘內固定失敗率高達28%。章晗等[9]報道在治療不穩定型股骨粗隆間骨折時股骨近端髓內釘的失敗率達27.7%。人工關節置換能使患者盡早恢復功能，減少臥床時間和并發癥，避免內固定失敗所承受的第二次手術打擊[10],避免內固定松動、骨折不愈合等、髖內翻畸形等后果,降低患者死亡率。隨著人工關節材料及技術的日漸成熟，人工關節置換治療老年髖部骨折已經成為很多骨科醫生的共識。本組患者采用關節置換治療股骨頸和股骨粗隆間骨折，手術時間短，創傷相對較小，術后能夠早期下床活動，避免和減少并發癥，不存在骨折不愈合和二次手術問題，明顯提高生存質量。

3.2適應證 年齡65歲以上，身體狀況較差，傷前具有一定的行走能力，主要臟器無嚴重病變，股骨近端骨質疏松，內固定失敗可能性較大，經評估能耐受手術及麻醉，并存內科疾病穩定者。禁忌證：骨折前因其他疾病臥床不能行走者，耐受性特別差，身體條件不允許者，主要臟器有嚴重器質性病變，不能耐受手術及麻醉。對于年齡較大、下肢功能要求不高、并存病較重者可選用人工股骨頭置換，年齡相對較小，全身條件較好，骨質疏松不嚴重，預期壽命較長者可選用全髖置換。具體采用何種手術方式，需根據患者年齡、骨折類型、手術耐受能力及骨質疏松程度等具體分析。

3.3固定方式 對于大多合并骨質疏松患者，如果采用生物型固定，初始穩定性差，松動率高，不能滿足術后早期下床活動要求，尤其對于常規內固定治療不能取得滿意效果的股骨粗隆間不穩定骨折，骨水泥型人工關節通過骨水泥填充骨與關節假體之間的空隙，使骨水泥侵入骨小梁，增加假體與髓腔的匹配，可提供假體術后的即刻穩定效果[11]為患者早期離床活動，恢復患肢功能提供保障。

3.4圍手術期處理 由于高齡患者重要臟器功能衰退，并發癥較多，骨折后既可使原有疾病加重又可誘發新的并發癥，因此術前應對心、肺、肝、腎等重要臟器功能做出綜合判斷，及時處理各種并發癥[12]。積極治療內科疾病，改善重要臟器功能，提高患者手術耐受性，術前完善各項常規檢查及心臟彩超、動脈血氣等，患有心肌梗死、心功能衰竭者病情穩定要超過6個月，無嚴重心率失常；血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下,糖尿病患者空腹血糖需控制在10 mmol/L以下；腎功不全者BUN<80 mmol/L，腦血管病后遺癥骨折患者，摔傷的絕大部分為偏癱側，與其他患者不同的是需要更加注意深靜脈血栓的預防，貧血或低蛋白血癥者(血紅蛋白低于90 g/L)予以輸血或血漿。術前一天及手術前1 h常規應用頭孢類抗生素，術后應用一周預防感染，術后8 h開始抗凝治療(口服3～4周或注射2周)，抑酸治療3 d，預防應激性潰瘍，72 h內引流量<50 ml/24 h拔出引流管，術后2 d行股四頭肌等長收縮和踝關節屈伸活動，術后3 d行CPM髖、膝功能鍛煉，2次/d，由30°～40°開始，每天增加5°～10°，輔以肢體按摩，繼續治療原有內科疾病，預防呼吸道、泌尿系感染。

3.5術中體會 ①使用鋼絲“8”字固定股骨大粗隆，因粗隆部骨質疏松注意力度合適，保留外展肌附著，保持髖外展功能， 雙股鋼絲捆扎小粗隆，保留髂腰肌附著，維持髖關節屈曲功能。②股骨矩碎裂嚴重者可以使用骨水泥重塑，對于骨折裂隙較大者可以利用廢棄股骨頭中松質骨填塞，勿使骨水泥溢入骨折端。③股骨粗隆間粉碎骨折者前傾角難以把握，可以在屈髖、屈膝90°，足底與地面平行情況下參考假體與股骨髁的夾角；以大粗隆頂點與股骨頭中心在一水平線上為標準比較雙下肢長度均衡。④注入骨水泥時注意觀察血壓、心電圖變化，可常規靜脈給予地塞米松10 mg，防止低血氧、低血壓、肺栓塞、心衰和猝死發生。

3.6人工關節置換對高齡、活動量少、預期壽命較短，伴有嚴重內科疾病的股骨粗隆間或股骨頸骨折患者，因為術后即可負重，大大縮短臥床時間，減少并發癥，是切實、有效的治療方法。建議使用骨水泥固定關節假體，骨水泥應用的關鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質三者之間的緊密接觸，所以必須在術中使用骨水泥[13]，術后能夠盡早離床活動。合適的選擇適應證，正確的術前評估，圍手術期處理得當，人工關節置換治療老年髖部骨折能夠獲得滿意的療效。

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