超早期溶栓治療急性期腦梗死的觀察與護理

于愛君

超早期溶栓治療急性期腦梗死的觀察與護理

于愛君

目的探討超早期溶栓治療急性期腦梗死的護理方法。方法2010年7月至2012年6月對到我科看診的36例超早期腦梗死的患者進行靜脈溶栓治療，精心護理。結果療效滿意，無嚴重并發癥發生。結論嚴密觀察溶栓過程病情變化是治療急性期腦梗死的護理關鍵。

超早期溶栓；急性期腦梗死；護理

急性腦梗死患者發病突然，多出現語言意識障礙、一側肢體癱瘓等癥狀，如不及時治療，造成病情遷延不愈，預后效果差，給患者和家庭帶來沉重負擔。超早期溶栓治療是現代腦梗死治療最有把我、最有希望的根本性治療方法之一[1]。溶栓治療能夠早期再通閉塞的腦血管，挽救缺血半暗帶，縮小梗死面積，改善預后，提高患者的生活質量。2010年7月至2012年6月對到我科看診的36例超早期急性腦梗死的患者進行靜脈溶栓治療，療效滿意，現將護理體會總結匯報如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 36例患者中男20例，女16例，年齡45～70歲，平均年齡60歲，所選病例均符合衛生部制定的2004年《中國腦血管病防治指南》溶栓指征，無溶栓禁忌證。全部患者均簽署溶栓知情同意書。

1.2溶栓流程接診 (詢問患者年齡，發病時間，主要癥狀及相關病史)一體格檢查(檢查肌力、意識、生命體征)一建立靜脈通道、抽血(包括血常規、血型、出凝血時間、生化、肝酶、心酶、血氣)一顱腦CT(嚴密觀察患者意識、肌力、呼吸等情況的變化，向患者家屬說明溶栓的注意事項)一CT排除腦出血、顱內占位等情況，再一次體格檢查一抽血檢查結果回復一簽署知情同意書一輸注溶栓藥物一觀察效果。

1.3溶栓方法 發病6 h內給予尿激酶100～150萬U加入100-200 ml生理鹽水中靜脈滴注，半小時內輸注完畢，溶栓第二天后復查顱腦CT，若無出血給予低分子肝素5000iu，q12 h,ih，連用1周，同時應用甘露醇、奧扎格雷鈉、血塞通等藥物常規治療。

2 護理要點

2.1溶栓前護理

2.1.1心理護理 患者及家屬不了解病情或溶栓治療的相關知識，護士應認真做好健康宣教，告知患者許多溶栓成功的案例，告知接受治療的時間窗越小取得的效果就會越理想，應抓準時機盡早溶栓，同時告知家屬將對治療過程中可能會出現的不良反應以及應對的防止措施。既要樹立治療信心，又要講明利弊，同時簽署知情同意書，是患者情緒趨于穩定，積極配合治療。

2.1.2溶栓前準備 患者入院后應及時了解以往病史，據其病史、癥狀、體征、習慣、適應證和禁忌證，協助醫生選擇相應病例，時間窗應控制在3 h～6 h內。患者入院后應立即做腦部CT檢查，血常規檢查，凝血時間，包括腎功能 等一系列輔助檢查，爭取在要求的6 h內做溶栓治療、常規準備溶栓治療所需的一般物品及藥物(靜脈留置針、靜脈采血針及試管、吸氧通道、氣管插管等用物，尿激酶及各種急救藥物)，同時護士還應對溶栓治療過程中患者可能出現或發生的治療并發癥有充分的認識和高度的重視，使溶栓的準備工作更細致。

2.2溶栓中護理 靜脈滴注尿激酶前檢查并記錄患者神志、血壓、體溫、肌力、開始滴注時間。靜脈滴注尿激酶時，應有護士應在患者床邊守護，注意保持靜脈輸液通暢，調整靜脈輸液速度，保證溶栓藥物在30 min內滴完。嚴密觀察用藥后反應，用藥過程中發生過敏者，立即停藥。 出血征象：皮膚黏膜、口腔牙齦有無出血點、有無便血、尿血；女性患者注意觀察生殖系統出血。神經系統體征的變化，每15 min進行1次神經功能評估。對生命體征進行監測。注意觀察患者情緒，避免讓患者出現焦慮抑郁等情緒，如若出現不良情緒應加以安慰、開導。及時把一些好轉的信息反饋給患者或家屬，以增強其信心，促進及時恢復。

2.3溶栓后護理

2.3.1療效觀察 觀察患者意識、言語、肌力等情況，并及時記錄：如發現患者有肌力下降、意識障礙，應立即報告醫生及時處理。

2.3.2并發癥的觀察及護理 溶栓患者易出現的治療后并發癥有出血，高血壓狀態、過敏反應等。護士應密切觀察，發現異常傾向，及時報告給主治醫生并做好搶救準備。尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，主要并發癥是出血，因此需要護士密切觀察有無出血情況，如皮膚黏膜、口腔牙齦有無出血點，穿刺局部有無瘀斑等；持續低流量氧氣吸入，觀察患者意識、瞳孔大小、形狀、位置及對光反應有無異常變化，若患者出現顱內壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，“兩慢一高”一脈搏緩慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高，應警惕腦出血的可能[2]，應立即報告醫生，采取搶救措施；觀察患者有無消化道出血：有無黑便、咖啡樣嘔吐物；并注意觀察患者有無血尿；溶栓治療后的患者需定時抽血檢查出凝血時間、及血小板計數；嚴密監測血壓變化。溶栓后最初2 h內每15 min記錄1次血壓的變化，隨后6 h每30 min記錄1次血壓變化，此后每小時一次，直至24 h。24 h后視病情變化進行相關監測。做好心理護理，運用表情、手勢、體態等與患者進行有效溝通，以穩定其情緒，防止因緊張導致血壓升高。

2.3.3加強基礎護理 預防各種并發癥保持病房安靜、整潔、舒適，每日通風兩次。給予高熱量、高維生素的低鹽低脂易消化飲食，囑患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢。加強口腔護理、皮膚護理，協助患者床上運動或床邊活動。鼓勵患者，以利肌力恢復防止患肢廢用性萎縮。

3 小結

急性腦梗死患者發病超早期6 h內用尿激酶溶栓治療，可有效溶解新鮮血栓，改善腦部血液循環，恢復腦神經功能，治療效果顯著，與護理的密切配合是分不開的，因此，值班護士應協助主治醫生詳細了解患者病情，選擇相應合適病例，迅速做好溶栓前準備工作，溶栓后密切注意觀察病情，做好各種詳細的護理記錄，同時做好健康指導教育，積極配合各項治療，預防可能會產生的各種并發癥，加強康復恢復。

[1] Wahlgren N， Ahmed N， Davalos A， et al. Thrombolysis with aheplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST)： an observational study. Lancet，2007，369(9558)：275-282.

[2] 孫曉霞.急性閉塞性腦梗死介入溶栓術的護理.中華護理雜志，2000，35(4)：209-210.

276500 山東省日照市莒縣人民醫院