三種內固定方式治療鎖骨中段骨折的療效分析

邱勻峰 肖定軍

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一，約占全身骨折的5%～10%[1]，以往多采用非手術治療，近年來隨著循證醫學的發展，以及對鎖骨損傷機制的研究，很多學者認為，成人不穩定的鎖骨骨折保守治療有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不連接等并發癥，因此許多學者提出新觀念，主張手術治療不穩定的鎖骨骨折，筆者選取本院2009-2012年收治的112例鎖骨中段骨折患者，根據不同內固定選擇隨機分為三組，其中克氏針治療組33例，解剖型接骨板組41例，LCP組38例，解剖型接骨板與鎖定加壓板（LCP）對于治療鎖骨中段骨折療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2009-2012年收治的鎖骨中段骨折患者112例，其中男67例，女45例；年齡16～73歲，中位年齡34.4歲。致傷原因：交通肇事67例，直接摔碰及被人打傷45例。患者均為閉合性骨折，術前攝鎖骨正位片，根據Craig分型為A型，受傷至手術時間為1～11 d，平均3.6 d。根據不同內固定選擇隨機分為克氏針組、解剖型接骨板組和LCP組，三組患者在年齡、性別、致傷原因及輔助檢查方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）單純間側CraigA型，可伴有肋骨或肺部損傷。（2）其他部位損傷不影響肩關節評判。（3）納入患者均知情同意，試驗過程符合醫學倫理學標準。

1.3 排除標準 （1）伴有胸鎖關節、肩鎖關節脫位、肩胛骨骨折。（2）伴有神經血管損傷，或者影響肩關節功能評判的損傷。

1.4 手術方法 以下手術采用的麻醉方式，選擇臂叢加頸叢麻醉或全麻，高半坐位后患側肩胛骨下軟墊墊高，使患肩自然后墜，頭部轉向健側。術前結合讀片與捫診確定骨折處與骨折范圍，以骨折處為中心，于鎖骨前上緣做弧形皮膚切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌及筋膜層，顯露骨折端。

1.4.1 克氏針內固定術 暴露骨折斷端后，將克氏針先穿入遠端骨髓腔，向外從肩峰后面的皮膚穿出，將骨折復位后，克氏針再向內側髓腔穿入斷端約3～5 cm，直到穿透鎖骨內側端的骨皮質，注意避免損傷鎖骨下動脈。克氏針尾折成彎曲狀，剪去多余部分，將針尾埋于皮下或皮外。沖洗傷口、徹底止血，逐層縫合。

1.4.2 解剖型接骨板內固定術 骨折復位后，持骨鉗或用克氏針臨時固定，將解剖型接骨板置于鎖骨上方，不貼敷處稍塑形，較大的碎骨塊可透過接骨板用拉力螺釘固定，無法用螺釘固定的較小的碎骨塊，可盡量保持其所附著軟組織鋪設于主骨旁，可選用2-0號可吸引線捆扎于骨干處；對于粉碎嚴重的骨折，可利用接骨板橋接作用，中間曠置1～3枚鏍孔，兩端用螺釘固定，骨折端的遠、近端盡量用3枚或以上螺釘固定，檢查內固定位置正確，并活動患側肩關節，使內固定穩定并不影響其被動活動，創腔內無活動性出血，無菌鹽水沖洗干凈后，逐層關閉切口。

1.4.3 LCP內固定術 患者仰臥于可透射線的手術床上，于骨折近端作長約2 cm小切口，深達骨膜外，用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜間分離出皮下隧道，然后在C臂機監視下，用巾鉗輔助下，牽引遠、近骨折端使之復位，部分較分離大碎骨塊亦可用克氏針經皮撬撥復位，骨折復位滿意后，經皮克氏針臨時固定骨折端，選擇適長按近似骨形態預彎的鎖定加壓板（Locking Compression Plate，LCP），帶鎖導向器固定鎖板近端，經隧道穿過骨折部位，將板置鎖骨前上方。用1塊等長LCP在皮外準確定出遠、近螺釘置入的位置，遠端取約2 cm切口，用另一帶鎖導向器固定鋼板遠端鎖定孔，依次鉆孔，并用自攻螺釘鎖定固定，LCP的兩端依骨折端穩定情況各擰入2～3枚螺釘，無菌鹽水沖洗干凈后，逐層關閉切口。

1.5 術后處理 所有患者均術后常規抗生素48 h預防感染，頸、腕帶懸吊保護至術后片復查示骨痂初步生長；術后麻醉清醒后，可作患者側肘、腕關節活動，術后48 h后，接骨板與LCP組可根據患者對疼痛的耐受性，在醫生指導下酌情作肩關節功能鍛煉，并逐漸擴大活動范圍。克氏針組應持續制動3～4周后，再進行患側肩關節鍛煉，骨折愈合前應避免騎摩托、提、拉、舉重物等動作，每月復查X線片及檢查肩關節功能，至X線示有連續性骨小梁通過骨折端后，可以逐漸負重。

1.6 療效判定標準 所采用三種內固定方法中，療效評定根據連學全等[2]鎖骨骨折療效評價標準：（1）優：骨折正常愈合，局部無畸形，肩關節活動正常；（2）良：骨折愈合，局部無明顯畸形或稍增粗，肩關節活動正常；（3）差：骨折明顯畸形愈合或骨不連，再次骨折，肩關節活動功能受限。

1.7 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組隨訪3～24個月，中位時間15個月。全部患者獲得隨訪3～24個月，平均15個月，無鎖骨下血管神經損傷，無氣胸發生。（1）克氏針組：優23例，良6例，優良率87.9%，4例術后隨訪因骨不連而重新手術，其中2例有退針現象；（2）解剖接骨板組：優34例，良5例，優良率95.1%，2例因骨不連接受翻修手術，其中1例內固定斷裂，1例螺釘松動骨不連；（3）LCP組：優32例，良6例，優良率100%。LCP組優良率最高，但與解剖型接骨板組比較差異無統計學意義（P>0.05），克氏針組優良率低于解剖型接骨板組和LCP組，但并發癥高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨骨折保守治療還是手術治療 鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一，盡管經典理論認為，急性鎖骨骨折極少需要切開復位內固定治療，保守治療相對開放性手術治療在出現不愈合等并發癥等方面更具優勢[3]，近年來隨著循證醫學的發展，以及對鎖骨損傷機制的研究，很多學者認為，成人不穩定的鎖骨骨折保守治有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不連接等并發癥。在臨床實踐中，筆者發現鎖骨骨折后，復位加傳統的“8字”繃帶固定等方法，需要患者長期保持強迫體位，患者難以堅持，維持骨折端復位很困難，易發生壓瘡及腋下血管、神經損傷，且骨折易發生延遲愈合，畸形愈合或不愈合，有報道[4]稱保守治療鎖骨畸形愈合率高達60.5%，年輕患者的比老年患者更愿意接受手術治療，以期獲得更可靠的初期固定、早期功能鍛煉及保留良好的關節功能。從經驗來看，嚴格把握手術指征[3]，手術治療鎖骨中段骨折的效果是令人滿意的。

3.2 鎖骨的解剖特點與手術選擇 鎖骨全長幾乎全部淺居于皮下，呈“S”型，其中中段1/3細長，無韌帶與肌肉附著，在解剖上中段鎖骨是一個過渡區，為管狀骨漸變為扁平骨的區域，直徑相對其余部分小，骨質較薄，同時位居全長的兩個轉折處間，遭遇暴力時，該處應力容易集中，是力學上易碎裂骨折部位，Craig分型中A型骨折占鎖骨骨折總數的75%～80%。鎖骨無明顯的髓腔結構，髓內固定在推進時，并不容易，需要有經驗的術者操作，而其“S”型結構也更適合鋼板固定，因此后者一直是鎖骨骨折的內固定主流方式。鎖骨缺乏大的滋養動脈進入骨皮質，血液供應主要來源于骨膜，通過Volkman管營養皮質，血供主要來自胸廓內動脈、胸肩峰動脈和肩胛上動脈，其中胸肩峰動脈和肩胛上動脈供應鎖骨的血供的4/5，肩胛上動脈位于鎖骨的后下方，胸肩峰動脈位于鎖骨的前下方[5]，鎖骨的這種血供特點要求術者應避免剝離鎖骨骨膜，尤其要注意避免對鎖骨下方的肌肉與軟組織的剝離，否則損傷滋養血管，易發生骨折延遲愈合甚至骨不連，最終將導致內固定的失敗。鎖骨中段下方是鎖骨下血管與臂叢神經穿經區域，對于鋼板內固定術的操作中的難以準確判斷螺釘長度時，應堅持寧短勿長原則，以避免損傷重要結構。

3.3 內固定物的選擇 對于鎖骨中段的骨折，臨床常見的內固定選擇較多。筆者對克氏針、解剖型接骨板及LCP進行比較研究。克氏針固定這種髓內固定的方式，對鎖骨周圍軟組織的剝離比較少，操作相對簡單，且取出簡便。但這種術式不能克服復位后骨折斷端的旋轉，斷端間不能形成加壓，固定并不穩固，并且暴露的尾端容易引起皮膚的刺激反應，術后也需要制動一定時間，不利于早期動能鍛煉，早期活動易發生克氏針脫出致內固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等；鑒于鎖骨彎曲的形狀等解剖特點，一些學者推薦使用鋼板固定[6]，臨床常用的解剖型接骨板一般不需要塑形，節約手術時間，并可減少術中或者術后折斷發生率，但手術中需要剝離骨膜與周圍軟組織，破壞局部的血運，從一定程度上增加了不愈合的發生率，并且螺釘固定在鎖骨遠端松質骨上，沒有很好的把持力，本組試驗組中一例患者出現鎖骨遠端螺釘松動而導致翻修，并有一例出現內固定斷裂可能與術中軟組織剝離過多有關。LCP利用MIPPO（minimally invasive plate osteosynthesis）技術植入，由于螺釘鎖扣在接骨板上，不會將骨折塊拉向接骨板，因此內固定不需要精確的塑形，仍可維持骨折復位狀態，而內固定與骨折端間的縫隙，可減少對骨折端血供的影響，這些特點對于骨折端粉碎嚴重的病例及對螺釘缺乏抓持力的骨質疏松患者的內固定選擇尤為重要。但在手術中，需要C臂機監視下操作，對患者及術者的照射量增加，而且操作稍顯復雜，需要有經驗的術者操作，如果復位不理想，仍有切開復位改用解剖型接骨板的可能。從本組試驗來看，LCP組優良率最高，但與解剖接骨板并無統計學意義，說明在臨床運用時，可以根據各自內固定的特點，考慮臨床具體情況，靈活運用。

3.4 現有的學術觀點和經驗總結 鎖骨是連接肩胛帶與軀干的唯一骨性支撐結構，借助附著其上的肌肉與韌帶，可以加強上肢帶的穩定作用，因此鎖骨骨折后應當創造條件實現骨折愈合[7]，有些學者強調鎖骨骨折后解剖復位，早期開始活動，主張對鎖骨骨折進行手術治療[8]，鎖骨中段的手術方式很多，筆者認為應該因人而異，具體方案應該取決于骨折的部位、類型和術者以術式的熟悉程度，在不增加患者經濟負擔的基礎上減少手術并發癥為前提。術前應仔細讀片判斷骨折發生部位與分型，做好術前計劃，備齊內固定。根據筆者的經驗，術中所見的粉碎與移位程度往往大于攝片所示。即使行開放性手術也應該盡量減少軟組織的剝離，保存骨折血供。筆者認為鎖骨中段骨折治療發展方向應是微創、堅強固定、術后早期功能鍛煉保存關節功能。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：768.

[2]連學全，黃世民，莊耀明，等.克氏針固定鎖骨的生物力學試驗和臨床療效[J].中華骨科雜志，1994，14（5）：163-169.

[3]S.Terry Canale M D，James H，Beaty M D.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2639.

[4]楊軼.也談鎖骨骨折的治療[J].中國骨傷，2002，15（1）：674.

[5]Knudsen F W，Andersen M，Krag C.The arterial supply of the clavicle[J].Surg Radiol Anat，1989，11（3）：211-214.

[6]Andrew H，Crenshaw J R.Campbell’s Operative Orthopaeedics[M].Philadelphia：Mosby，2003：2985-2987.

[7]曾炳芳，劉旭東.鎖骨骨折治療現狀分析[J].中華外科雜志，2007，45（20）：1372-1374.

[8]Bernstein J.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures[J].J Bone Joint Surg AM，2007，89（8）：1866.