關于建立與完善以綜合醫院為依托的社區護理服務模式的探討*

陳斌 喻明成 何梅 高啟東 何力 萬麗 王海燕陳湘 馬瑛 蔣超 王玉蓮 何海燕

隨著我國醫療衛生體制改革及老年化社會的到來，社區護理模式的建立已成為當前國家最為關注的問題之一。我國的社區護理經過近十年的發展，取得了一些寶貴的經驗，但尚未建立統一的模式，各地的社區護理發展水平差異很大。根據我國的國情，考慮到技術實力、服務對象的需求以及經濟條件等因素，大部分是由醫院下設的社區衛生服務中心或社區衛生服務站以及醫院派出的社區護理人員負責提供社區護理服務[1]，但仍缺乏統一的認識。本文將探討如何進一步建立與完善這種借助綜合醫院在醫療技術、人員、物資、培訓等方面具有的優勢資源，開展社區護理服務的模式，以推動社區護理的發展，滿足全民健康保健及康復護理等方面的需求?，F介紹如下。

1 現狀分析

1.1 當前我國社區護理面臨的問題

1.1.1 社區護理人力資源不足 施永興等[2]對上海3所醫院、10個社區的調查顯示，每名社區護士服務的社區居民平均為15706人，陳萍等[3]調查了15所社區衛生服務中心，醫護比為1：1.87，每名護士服務6006人，與WHO提出的1：4的醫護比例、每名公共衛生護士服務2600人的標準均有很大的差距。

1.1.2 社區護理人員資質不足 社區護理的工作性質及特點決定了社區護士必須具備較高素質[4]。國外的社區護理教育定位在較高層次，建立了比較完善的學歷教育和注冊制度體系，社區護士的學歷普遍為本科和碩士以上[5]。美國2000年的社區護士中，碩士以上學歷者達到了11.6%，遠遠高于醫院7.6%的比例[1]。2003年，我國社區護理人員中，中專學歷占85%，大專占13%，本科僅占2%[6]。陳萍等[3]的調查也顯示，社區護理人員的學歷以大、中專為主，本科僅占1.32%，職稱結構以初級為主，中、高級職稱僅占3.29%。我國社區護理人員的資質嚴重不足。

1.1.3 社區護理管理不到位，規章制度不健全 目前，對于社區護理工作的管理，國家衛生部還沒有統一的規章制度和實施計劃，只是由各個醫院或當地街道衛生機構承擔，組織形式多樣，沒有明確的分工，缺乏法律保證[7]，同時缺乏宏觀調控及有效的管理[8]。陳萍等[3]調查的15所社區衛生服務中心（站）中僅7所（占46.67%）配有護士長，多數社區衛生服務機構未建立社區護理管理體系。管理制度尚不健全，社區護理基本處于自發的、無規范、無管理狀態[4]。

1.1.4 社區護理人員待遇低，工作積極性不高 目前衛生行政部門尚未形成行之有效的、完善的質量監督機制，護理人員績效評價難以量化，不能客觀、準確地比較業績大小，極大地影響了社區護理人員的工作積極性[4]。

1.1.5 社區護理開展支持力度不足，難度較大 政府對社區衛生服務的重視不夠，投入人力太少，導致社區衛生服務機構資金不足，除了醫療之外的預防、保健及健康教育等經濟效益很低或零經濟效益的工作被放到了很次要的位置，有的甚至只是為了應付考核而形式上開展了一些項目.實際數量和質量及效果并不盡人意。大多數社區衛生服務中心、服務站仍是以提供醫療服務為主，對其他職能的發揮還是不夠重視[9]。

1.2 以綜合醫院為依托開展社區護理服務的優勢

1.2.1 綜合醫院的技術優勢可為社區護理提供良好的技術支撐 綜合醫院設備及技術力量均較完備，在開展社區護理時，在業務技術方面，可根據社區護理工作需要，安排專業人員進行指導或協助工作，也可以安排社區護士到相應科室進行業務技術的學習，掌握技術，從而保證使社區護理水平與綜合醫院保持一致。

1.2.2 綜合醫院的資源優勢可為社區護理提供良好的后勤保障 社區護理工作的開展需要一定的物資作為基礎，包括消毒供應物資和一次性耗材等。社區護理單元場地有限，不可能建立消毒供應室或大量儲存一次性耗材，而綜合醫院消毒供應設施完善，一次性耗材品種、數量充足，可為社區護理提供良好的后勤保障。

1.2.3 綜合醫院的人才優勢可為社區護理提供全面的專業團隊 綜合醫院科室專業設置齊全，有優秀的醫療專家，也培養了大量的專科護士，在專業方面有豐富的知識和經驗。社區護士在開展社區護理時，遇到專業性較強的護理問題，可向綜合醫院的專家進行咨詢或請會診，從而使患者得到及時有效的護理服務，同時也提高了社區護理的水平。

1.2.4 綜合醫院的人員優勢可為社區護理提供充足的人力補充。有調查顯示，90.1%的本專科護生首選綜合性大醫院就業，僅有18.2%的護生愿意從事社區護理工作[10]。由此可見，由醫院經過轉崗培訓的護士仍將是社區護士的主要來源。

1.2.5 綜合醫院的培訓優勢可為社區護理提供良好的培訓條件。社區護理重在實踐，社區護士應是全科護士。綜合醫院可提供全科護士培訓的場地、師資和豐富的經驗。

2 結果

開展社區護理可為綜合醫院帶來更多便利，從而促進綜合醫院的發展。

2.1 社區護理的開展可使醫院的雙向轉診更加便捷，可有效縮短住院時間，降低患者費用，促進患者恢復。張玉萍等[11]的調查表明，96.0%的手術患者出院時存在社區護理需求。而由于社區護理發展水平的滯后，使能夠得到的社區護理服務遠遠落后于實際需要。

2.2 社區護理的開展更貼近居民的生活，可在社區進行健康咨詢、預約掛號等服務，使居民看病更加方便快捷。

2.3 社區護理的開展拉近了醫務人員與居民的距離，使醫護患溝通更加良好。

2.4 社區護理的開展可為居民和患者提供更多的健康教育和保健服務，從而推進優質護理服務進一步開展。

2.5 社區護理的開展可使醫院的崗位管理更加靈活。年資高、經驗豐富的護士可自愿申請到社區護理工作崗位，年輕、有時間和能力的護士可申請到社區兼職，從而使醫院的護理人力資源得到更充分的應用。

3 討論

3.1 以綜合醫院為依托的社區護理模式需要政府重視并進行宏觀調控。各級政府的重視是社區初級衛生保健體系深入落實的關鍵，政府及相應的衛生行政部門要制定和完善相應的政策法規，為社區衛生服務事業的發展提供制度保證，利于規范和管理[4]。

3.2 以綜合醫院為依托的社區護理模式需要衛生行政管理部門進行指導及監督。機構功能的定位不明確將影響社區護理的發展[9]，衛生行政管理部門應明確社區護理的工作范圍及服務內容，并進行及時的指導和監督。

3.3 以綜合醫院為依托的社區護理模式需要社會保障資金分配到位。社區護理服務是公益事業，應有足夠的資金保證其順利的運行。

3.4 以綜合醫院為依托的社區護理模式需要建立社區居民評價體系。由于現階段社區護理發展的不平衡，社區居民對社區護理的認識和了解不足，應加大宣傳的力度，并建立評價體系，鼓勵居民接受社區護理，用評價促進社區護理的開展。

3.5 以綜合醫院為依托的社區護理模式需要引導醫院進行良性競爭。由于各個醫院對社區護理的重視及投入不一，開展的效果也不同，引導醫院之間進行良性競爭，可促進醫院對社區護理的重視和投入，加快社區護理的發展。

3.6 以綜合醫院為依托的社區護理模式建立與完善的關鍵點。

3.6.1 醫院重視 綜合醫院均承擔著全民健康促進的責任，醫院領導應在開展社區護理工作上給予高度的重視。社區衛生服務是目前我國深化醫療衛生體制改革重點發展的衛生服務形式，而社區衛生服務六大基本功能中的大部分工作可由社區護士獨立完成，社區護士在社區衛生服務中發揮著主導作用[12]。

3.6.2 護理部直接管理 社區護理服務中心可作為一個個護理單元由護理部直接管理。實施中心護士長一護理小組長管理模式，社區護士參與管理、服從管理、對社區工作的認同感和歸屬感得到增強，工作更加積極主動，同時，護理部定期進行質量控制，護理質量得以保證[13]。

3.6.3 各部門相互協調 社區護理服務中心作為醫院的一部分，各部門應根據需要提供充分的支持。

3.6.4 績效考核提高積極性 社區護士是在一個相對開放寬松的工作環境之中進行服務管理工作，其工作對象、范疇、性質、責任要遠大于或遠高于傳統意義上的醫院護士[8]。要結合社區護理工作的特點，充分考慮各種影響因素，從要素質量、環節質量、終末質量等幾個方面著手，借鑒國外先進經驗，加強社區護理工作量和工作效率的研究，綜合確定適宜的質量評價標準，合理配置社區護理人員，建立切實可行的社區護理人員績效考核評價制度[14]，提高社區護士的職業認同感[15]。

3.6.5 加大教育及培訓力度 現有的社區護士大多是從醫院轉入社區的，具有比較豐富的臨床護理經驗，基本能滿足工作需要，但是與合格的社區護士應具備的知識、能力、素質要求仍有較大的差距[16]。故應通過繼續教育、學歷教育、培訓班等多種形式，加大對社區護士的教育及培訓。

依上所述，建立與完善以綜合醫院為依托的社區護理模式是當前切實可行的社區護理方案，值得進一步探索與實踐。

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