機械通氣在危重癥手足口病患兒中的應用研究

李曉玲 韓傳映 吳春芳 屈偉光 況紅華

手足口病(HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于5歲以下兒童，危重癥主要由腸道病毒71型(EV71)及柯薩奇病毒A組16型(COA16)引起，表現為手足口腔臀部等部位的皰疹、斑丘疹等，引起多種并發癥，病情快速進展可演變為神經源性肺水腫(NPE)、和(或)肺出血，最終導致死亡［1］。漯河市中心醫院(漯河醫專一附院)是漯河地區重癥手足口病(HFMD)定點收治醫院，2009年3月至2012年8月共收治重癥手足口病(HFMD)患兒587例，其中危重癥38例，在綜合治療基礎上應用機械通氣治療38例。本研究旨在了解機械通氣在危重癥手足口病(HFMD)中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 漯河市中心醫院兒科于2009年3月至2012年8月共收治重癥手足口病(HFMD)患兒587例，其中危重癥因出現呼吸功能障礙及神經源性肺水腫經氣管插管機械通氣治療38例。所有患兒均符合衛生部《手足口病的臨床診療指南》(2010年)中規定的手足口病的診療標準及危重癥的診療標準［2］，且于入院當天采集大便標本或肛拭子送漯河市疾控中心實驗室進行腸道病毒檢測，其中 EV71陽性 30例(78.9%)，COA16陽性 6例(15.8%)，其他病毒 2例(5.3%);經治療搶救成功33例，放棄治療5例，死亡0例;其中男23例，女15例;年齡最小6月，最大3歲，平均年齡1.5歲;機械通氣時間2 d～35 d，平均5.2 d;住院時間10 d～60 d，平均 15 d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療根據病情本組病例均給予甲基強的松龍針10～20 mg/(kg·d)，連用3 d后減為2～3 mg/(kg·d)，1～2 d停用;靜脈用丙種球蛋白1 g/(kg·d)，連用2 d;快速輸入20%甘露醇降顱壓;血管活性藥物的應用，根據血壓、循環的變化適當選用米力農、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。其他對癥治療:降溫、鎮靜、止驚等，監測血糖;保護臟器功能以及抗病毒、預防細菌感染等。

1.2.2 機械通氣治療

1.2.2.1 機械通氣指征 ①頻繁抽搐、肢體抖動或震顫。②眼球震顫、雙眼凝視或雙眼上翻。③呼吸節律改變(呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸或嘆氣樣呼吸3次/10 min及以上)。④與體溫不符的呼吸和心率增快，且氣道出現分泌物。⑤短期內肺部出現濕啰音或胸片有滲出性改變。⑥面色蒼白、蒼灰或發紺。⑦末梢循環差，出冷汗，血壓急驟下降。有任意一項者立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.2.2.2 機械通氣方法 采用瑞士HAMILTON-C2呼吸機，應用壓力控制下的同步間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，無自主呼吸及嚴重肺出血時應用壓力控制模式(PCV)，呼吸機的初調參數:吸氣峰壓(PIP)20～35 cmH2O，呼吸末正壓(PEEP)4～15 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸入氧濃度80% ～100%，有肺水腫、肺出血表現的呼氣末正壓(PEEP)設為8～15 cmH2O。上機30 min后根據血氣分析結果和肺部情況調整呼吸機參數，氧濃度逐漸降至30～40%，肺出血患者病情穩定2～3 h后下降PEEP 1～2 cmH2O，以采用最低條件的呼吸機參數使動脈血氣維持在正常范圍。機械通氣治療的同時，監測患兒的心率、血壓、尿量、毛細血管充盈時間等，病情穩定后每天查1次血氣分析，并逐漸調整呼吸及參數直至撤機。

1.2.2.3 上機后的管理 ①插管上機后即攝胸片，了解插管位置及肺部病灶情況，機械通氣過程中適時復查胸片，以防肺損傷、氣漏等。②注意觀察神志、反應、面色、末梢循環、痰量及性質，吸痰的耐受情況、胸廓起伏、呼吸音、肺部啰音等。③氣道管理:濕化氣道、及時拍背、必要時吸痰，肺出血時盡量不吸痰，保持氣道通暢，密切觀察生命體征的變化。

1.2.2.4 撤機指征 患兒意識清楚，自主呼吸平穩，咳嗽排痰有力，血壓、心率穩定，酸堿失衡、水電解質紊亂基本糾正，末梢循環良好，動脈血氧分壓≥80%、動脈血二氧化碳分壓≤50%，SpO2維持在90% ～95%，機械通氣時間不少于48 h，逐漸調低呼吸機參數，氣管內吸不到血性分泌物，復查X線胸片顯示肺部滲出性病變明顯吸收或消失，呼吸機模式改為CPAP模式直至撤機。

2 結果

本組38例患者中經過搶救治療，33例治愈出院，5例放棄治療自動出院，死亡0例。其中上機時間最短48 h即成功脫機拔管，機械通氣時間最長35 d，呼吸機相關性肺炎3例，吞咽障礙1例。其中1例患兒入院時神經源性肺水腫、肺出血，呼吸心跳停止，經搶救心跳恢復，機械通氣后24 h內循環衰竭得到糾正，但患兒15 d內無自主呼吸，20 d時自主呼吸活躍，意識清醒，無明顯肺部感染，因患兒無吞咽功能，致2次撤機失敗，最終上機35 d撤機成功，隨訪7個月后患兒恢復吞咽功能。

3 討論

手足口病重癥是指有手足口病臨床表現，同時伴有肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、神經源性肺水腫等并發癥［3］，其中尤以并發神經源性肺水腫患者病情兇險，病死率高，若不能及時插管機械通氣，患兒往往在數小時內死亡。神經源性肺水腫(NPE)是指在無心肺腎等疾病情況下，由于中樞神經系統損傷而導致的急性肺水腫［4］。目前認為與腦干損傷有關，NPE患兒顱內壓急劇升高，腦血流灌注減少，交感神經興奮，釋放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，動脈血壓急劇增高，左心室射血減少，體循環內大量血液進入肺循環內［5］。此外，NPE也可能與全身炎性反應導致的肺血管滲透性增加有關［6］。早期辨別重癥病例，及早監測生命體征，早期干預是救治成功關鍵。神經源性肺水腫、肺出血時因氣道被血性液體所充滿，嚴重影響通氣換氣功能，患兒嚴重缺氧，使PaO2降低、PaCO2升高，肺順應性差，早期氣管插管進行機械通氣是公認的一種不可替代的治療方法，應用SIMV+PSV通氣模式，需要適當提高PEEP和PIP，適當延長Ti，應用較高氣道壓力一方面可減少回心血量，減輕肺血管高灌注，減少肺血管滲漏，另一方面也可使肺泡、肺間質水分透過肺血管屏障重吸收，促進了肺水腫的消退;一定水平的PEEP通過對氣道和肺泡的機械性擴張作用可以防止肺泡過早陷閉，并使萎陷肺泡重新開放，增加功能殘氣量，有利于肺內氣體均勻分布，同時促進肺表面活性物質釋放，減輕肺水腫，使肺順應性增加，氣道阻力降低，有利于通氣，使通氣血流比值更于趨向正常，增加氣體通過肺泡膜彌散，迅速糾正頑固性低氧血癥，打斷缺氧-腦損傷-顱高壓-NPE這一惡性循環，控制顱壓增高趨勢。

通過對本組38例患兒的機械通氣治療，我們有如下體會:首先，注重一個“早”字，早辨別、早干預、早插管上機、早撤機，如患兒出現以下五項中的一項并出現乳酸明顯升高，即應早給予機械通氣:a.休克發展迅速;b.出現眼球震顫、雙眼上翻、頻繁肢體抖動、意識障礙等腦干癥狀;c.呼吸頻率增快或呼吸節律不規整;d.末梢循環不良，皮膚大理石紋或皮疹，同時出現心率增快;e.X線滲出性改變進行性加重等。早期呼吸支持可明顯縮短上機時間，有利于盡早撤機，減少呼吸機相關性感染，減少機械通氣并發癥及改善預后［7］。部分患兒神經系統損害以意識障礙、呼吸節律改變為表現，臨床上可見呼吸淺慢、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸，系病毒侵犯腦干、導致中樞性呼吸障礙所致，及時機械通氣呼吸支持治療，使之維持正常氧飽和度和水電解質平衡，有助于疾病恢復。其次，注重一個“細”字，觀察患者要心細、認真及時發現問題，及時解決，分秒必爭。選用適當的通氣模式和呼吸機參數，本組病例我們采用壓力控制下的同步間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，無自主呼吸及嚴重肺出血時應用壓力控制模式(PCV)，適當保留患兒自主呼吸，有利于及早撤機拔管。采用肺保護性通氣策略，Vt6～8 ml/Kg，PIP20～35 cmH2O，根據患兒肺水腫嚴重程度選用適宜PEEP(4～15 cmH2O)，無明顯肺水腫者予4～6 cmH2O的PEEP，有肺水腫、肺出血者予8～15 cmH2O的PEEP，根據病情隨時調整參數，并注意監測血流動力學指標，防止并發癥，患兒病情平穩后逐漸降低呼吸機支持條件，促進自主呼吸恢復。高水平PEEP對肺水腫、肺出血有效，但高水平PEEP通氣可引起顱內壓增高，對顱高壓者不建議高水平PEEP通氣。我們在積極脫水降顱壓的同時采用適宜的PEEP，使肺水腫病情緩解，未發生嚴重的不良反應。在神經源性肺水腫的治療中，適當的PEEP通氣是必須的［8］。

本組病例38例危重癥手足口病患兒，治療有效33例，放棄5例，死亡0例。5例放棄治療病例，該組患兒插管時已有肺出血同時合并有循環障礙，插管上機后肺水腫、肺出血無改善，持續血壓偏高，心率偏快，最終心率、血壓下降，呼吸循環衰竭家屬放棄治療。對手足口重癥心肺衰竭期患兒的治療，循環衰竭糾正已很困難，而插管上機和鎮靜藥物的使用對循環亦有不利影響，搶救失敗病例多在此期，治療中對此類病例的呼吸機參數設置有待進一步探討，搶救成功仍依賴于早診斷、早干預。

［1］田慶玲，龐保東，張雙，等.早期機械通氣治療手足口病危重癥的臨床觀察.中國小兒急救醫學，2010，17(3):220-222.

［2］中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2010年版)，2010.

［3］周伯平，李成榮.腸道病毒EV71型手足口病.北京:人民衛生出版社，2009:233.

［4］許川，李兵倉，王建民.神經源性肺水腫的研究進展.中國急救醫學，2000，20(10):626-627.

［5］CHANG L Y，HUANG L M，GAU S S，et al.Neurodevelopment and cognition in chidren after enterovirus 71 infection.N Engl J Med，2007，356(12).

［6］董廣宇，郭偉，陳建良，等.神經源性肺水腫研究現狀.國外醫學神經病學與神經外科學分冊，2004，31(2):170-172.

［7］孫偉.手足口病并神經源性肺水腫的機械通氣輔助治療.安徽醫學，2008，29(4):352-353.

［8］蔡栩栩，尚云曉，趙永.機械通氣在重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒中的臨床應用.中國小兒急救醫學，2009，16(2):166-167.