超聲引導下經皮肝穿刺置管在細菌性肝膿腫治療中的應用(附35病例)

劉麗娟 楊永光 李明意 林滿洲 張谷裕 劉國華 徐浩

肝膿腫是一種常見的感染性疾病，臨床分細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種，其中細菌性肝膿腫較常見［1］。細菌性肝膿腫的臨床表現高熱、寒戰、肝區疼痛、乏力、食欲不振、惡心和嘔吐等消化道不適等表現。部分患者起病急、病情嚴重且發展迅速，可導致患者感染性休克嚴重者死亡。2009年廣東醫學院附屬醫院采用超聲引導下置管治療細菌性肝膿腫患者35例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2009年1月至2012年10月收治的35例細菌性肝膿腫患者，其中男21例，女14例，年齡28～85歲，平均57．9歲。急性起病者29例，主要臨床癥狀有腹痛、發熱、畏寒、腹脹及右側肝區不適。35例患者中，合并肝內結石5例，糖尿病患者4例。肝右葉膿腫23例，左葉膿腫5例，左、右葉膿腫7例;膿腫最大直徑，＜5cm 4例，＞5 cm 31例。

術前除完善血常規、肝功能和凝血四項外，患者均行彩超或CT(平掃+增強)進一步明確診斷肝膿腫并了解膿腫大小、有無分房、液化程度及與胸腔膈肌關系。患者入院除常規抗炎治療外，還補充維生素、血漿清蛋白、血漿改善凝血功能和免疫能力。對于未液化或液化不滿意，行對癥保守期待療法，必要時復查bus再行了解液化程度。對于凝血功能異常術前均與糾正后再予以穿刺治療。

1．2 設備 Aloka SSD－4000 3．5～5 MHz普通低頻探頭，12F單腔艾貝爾中心靜脈導管．

1．3 穿刺置管及治療 患者取滿意體位，超聲檢查尋找膿腔距皮膚最短距離并避開肺組織、肝內大的動靜脈，定位后常規消毒皮膚，鋪無菌巾，用2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉，在超聲引導下將導引穿刺針經皮穿入肝膿腫內，回抽見膿引出表示已入膿腔，隨即抽吸膿液;對于擬置管患者，插入導絲入膿腔，拔除導引穿刺針，在導絲引導下逐步置入擴張管，拔除擴張管后，置入12F單腔豬尾導管，接50 ml注射器，抽出膿液送培養及藥敏，固定導管后，接負壓引流袋，保持引流通暢，穿刺置管后常規應用抗炎、止血藥，并發寒戰患者應用地塞米松或非那根對癥處理。

術后常規應用0．5%甲硝唑注射液沖洗1～2次/d，對于膿腫液化不全應用α－糜蛋白酶生理鹽水沖洗膿腔1～2次/d，進一步促進液化，常規記錄引流量，及時超聲動態觀察，并隨時調整引流管的位置以利于引流。同時依據膿液培養結果選擇敏感抗生素。

1．4 判斷標準 患者無臨床不適癥狀及體征，白細胞計數和中性粒細胞正常，引流物培養陰性，膿腔引流量＜10 ml/d，彩超提示膿腔最大徑＜2 cm為臨床治愈標準，可拔出引流管。

2 結果

35例肝膿腫患者經超聲引導穿刺置管治療全部治愈，直徑小于5 cm膿腔4例患者，一次穿刺抽膿治療，臨床癥狀改善，5天后復查膿腔基本消失。其余均置管，引流后2天后患者體溫恢復正常，肝區疼痛癥狀明顯減輕，穿刺點疼痛對癥止痛好轉。35例患者未出現出血、膽漏、腹膜炎等嚴重并發癥出現。術后住院時間5～30 d，平均13．6天 d。

3 討論

細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性和消耗性疾病，病情危重且并發癥多，病死率為0～15%［2］。肝臟因接受肝動脈和門靜脈雙重血供，并通過膽道與腸道相通，因此肝臟受細菌感染的機會和途徑較多，形成肝膿腫。病原菌可以通過膽道感染、門靜脈系統血行感染或肝鄰近組織感染而入侵肝臟形成肝膿腫，而膽道逆行感染是細菌性肝膿腫的主要原因。內科治療常因肝膿腫壁較厚，抗生素難以入膿腔而效果不佳［3］。外科主要采用手術引流的方法，但對于全身情況較差、中毒癥狀較重的患者麻醉和手術風險增大。介入治療有在DSA機引導下的穿刺治療［4］及CT引導下的穿刺治療［5］，但受射線輻射外，還不能提供實時顯示圖像，操作費時長、治療費用較高。隨著介入性超聲診斷技術的不斷發展，其以實時動態監控、費用低的特點已經得到臨床的普遍認可，已成為治療細菌性肝膿腫的首選［6］。

本文臨床結果顯示，35例肝膿腫患者經穿刺置管治療成功，有效率為100%，平均住院時間為13．6 d。筆者認為在超聲引導穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫有以下幾點注意事項:(1)穿刺部位的選擇:穿刺針在進入膿腫之前最好經過一定厚度的肝組織，以＞1．5 cm較為合適，以利于閉合針道、防止拔針后膿液、注入的藥物外溢和出血;此外，穿刺置管建議膿腫直徑大小＞5 cm，對于＜5 cm，可行穿刺抽膿抽膿。(2)穿刺應避開胸腔、大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。(3)引穿刺針經皮穿入肝膿腫時適量抽出膿液，以降低膿腔內壓力，防膿液外溢引發腹膜炎;同時置入單腔豬尾導管時速度宜快，防膿液從側孔流入腹腔。(4)對于有嚴重凝血功能障礙、肝硬變、膿腫破潰導致腹膜炎、肝門大血管旁肝膿腫應視為穿刺的禁忌證。(5)對于多房膿腫，而且膿腔相通的，我們推薦穿刺較大膿腔。(6)對于膿腔液化未全，可用α－糜蛋白酶生理鹽水沖洗膿腔，一次注入沖洗液量不要太多，否則易使膿腔內壓力過高，膿液外溢導致膿液播散。(7)穿刺治療時，沖洗膿腔要徹底。對膿液黏稠不易抽出者，可用沖洗液邊沖洗邊抽液，但一次注入沖洗液量不宜過快、量太多，否則易使膿腔內壓力過高，導致膿液外溢到出現膽血癥。(8)提倡全身應用抗生素與膿腔局部抗菌藥灌注聯合用藥，以提高治療效果。

綜上所述，超聲引導下經皮肝穿刺置管治療細菌性肝膿腫，具有手術風險小，成功率高，操作簡便、經濟、并發癥少、恢復快等特點，是目前治療細菌性肝膿腫有效的治療方法。

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學，第7版．北京:人民衛生出版社，2009:514-516．

［2］ 張維建，蔣飛照，韓少良，等．腹腔鏡肝膿腫切開引流適應證與效分析．肝膽胰外科雜志，2007，19(6):383 －384．

［3］ 代向黨，潘正常．CT引導下經皮穿刺肝膿腫置管引流術臨床應用．實用診斷與治療雜志，2008，22(2):129 －130．

［4］ 何海斌．超聲引導下介入治療肝膿腫10例臨床價值分析．中國實用醫藥，2012，7(15):186-187．

［5］ 楊明，廖正銀．CT引導下介入治療糖尿病患者合并細菌性肝膿腫．實用肝臟病雜志，2008，11(2):105-107．

［6］ 胡蓉，張龍方，龍麗娟，等．超聲在細菌性肝膿腫診斷及治療中的應用．臨床醫學研究，2008，25(1):55-57．