采用不同術式治療環狀混合痔103例體會

黃續 馬慧萍

采用不同術式治療環狀混合痔103例體會

黃續 馬慧萍

目的 探討治療環狀混合痔的不同手術方式及臨床效果。方法回顧性分析103例環狀混合痔臨床資料, 分別采用分段外剝內扎、外剝內扎加肛門括約肌側切、PPH、PPH加外痔切除術。結果平均住院時間8 d；術后并發尿潴留13例；肛門劇痛5例；殘留外痔11例, 隨訪2個月～2年,均無大出血、肛門狹窄及切口感染。結論依臨床特點采用個體化術式治療環狀混合痔, 可降低術后并發癥, 提高滿意度。

環狀混合痔；手術治療；外剝內扎；PPH

環狀混合痔因病變范圍累及肛門一周, 且臨床表現各不相同, 其手術治療一直是肛腸外科的難點。鄭州市第一人民醫院鄭東醫院2009年5月～2013年1月對103例環狀混合痔依臨床特點采用了不同術式治療, 取得了滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組103例中, 男62例, 女41例；年齡23～75歲, 平均45.5歲；病程2～15年。合并癥：嵌頓28例,肛裂11例, 肛瘺9例, 肛乳頭肥大19例, 肛周膿腫3例。

1. 2 治療方法 患者術前常規腸道準備, 骶管麻醉或腰麻,依環狀混合痔類型(靜脈曲張型、結締組織型)、患者身體狀況、痔核大小、外痔突起程度及分布情況選擇術式并設計手術切口。對外痔較大及嵌頓環狀混合痔27例青中年患者采用分段外剝內扎術, 手術要點：取右側臥位, 常規消毒,顯露內痔, 用3～4把組織鉗各鉗夾母痔或較大內痔, 將環狀混合痔分3～4段, 于后正中部位肛緣外1 cm至齒狀線下方縱向切開皮膚及部分肛門內外括約肌, 沿一段混合痔的外痔邊緣剪開皮膚, 用圓針10-0絲線在該段混合痔的內痔略上方黏膜橫縫合一針, 將該段內外痔核一起結扎。各段混合痔均同法結扎后, 各結扎痔核內注射無水酒精, 距結扎線0.5 cm剪除痔核。擴肛達容2指尖, 后正中部切口予凡士林紗布引流包扎。對33例痔體大小及分布不均勻者行外剝內扎加肛門內括約肌側切術：用組織鉗鉗夾突起明顯處外痔并提起,從其兩側處剪開皮膚, 向上剝離皮下靜脈叢和結締組織, 直到齒狀線上方0.3 cm, 用彎止血鉗鉗夾內痔, 鉗下圓針7-0絲線“8” 字貫穿縫扎, 留有0.5 cm, 剪除其余部分。同法處理3～5處混合痔, 各切口間皮下曲張靜脈稍加潛行剝離, 各皮橋寬度0.5 cm以上, 在側方切口內部分切開內括約肌, 擴肛(麻醉狀態下)達容3～4指, 修剪切口呈“V”型。分段外剝內扎、外剝內扎加肛門括約肌側切創面均點狀注射亞甲藍和利多卡因混合液。對靜脈曲張型環狀混合痔17例行PPH術：取截石位, 消毒直腸, 擴肛至4指, 牽開肛緣置入肛管擴張器,于肛周縫合固定, 置入肛管縫扎器, 在齒狀線上約3 cm(內痔上方0.5 cm)處用7-0絲線行直腸黏膜下層縫合一周(包括3、5、6、7、9、12點), 將吻合器擴張至最大程度, 抵釘座伸入縫合處上端, 收緊縫線打結將直腸黏膜牢固結扎于吻合器中心桿, 用帶線器由側孔引出結扎線并牽引, 收緊吻合器,擊發, 保持握持狀態約30 s, 松開尾翼退出吻合器, 檢查吻合口, 若有出血, 以3-0可吸收線“8”字縫合止血。對較大的結締組織外痔及PPH術后外痔回縮不全者行PPH加外痔切除術(26例)：PPH后電刀“V”型切除外痔。對合并的肛裂、肛瘺及肛周膿腫同期手術處理。術后常規應用抗生素3 d, 換藥1次/d, 高錳酸鉀溫水坐浴。

2 結果

術后并發尿潴留13例, 其中分段外剝內扎組4例(4/27),外剝內扎加肛門括約肌側切組4例(4/33), 單純PPH組2例(2/17), PPH加外痔切除術組3例(3/26), 予留置導尿1～2 d后自行排尿正常。肛門劇痛5例, 其中外剝內扎加肛門括約肌側切組2例, 分段外剝內扎組3例, 均給予肌內注射哌替啶、口服硫酸嗎啡緩釋片治療3 d后緩解。殘留外痔11例, 其中單純PPH組1例, 外剝內扎加肛門括約肌側切組10例；平均住院時間8 d；均無大出血、及切口感染。隨訪2個月～2年,隨訪同時進行滿意度調查, 分段外剝內扎、外剝內扎加內括約肌側切組各出現肛門瘙癢1例, 各組均無復發及肛門狹窄,滿意度100%。

3 討論

環狀混合痔病情復雜, 臨床具體表現各不相同, 如果均采用統一術式必然不能獲得理想的效果。目前國內外對環狀混合痔術式研究頗多, 各種術式各有優缺點［1］, 如何選擇應用值得商榷。外剝內扎加內括約肌側切術可有效減輕術后早期肛門疼痛和水腫［2］, 但對環狀混合痔該術式易殘留部分痔核, 術中須嚴密設計完美切口, 既要切除較大痔核, 又要盡可能多的保留皮膚橋及黏膜橋, 切口間潛行剝離曲張靜脈,內括約肌切口引流通暢, 才能取得滿意療效。該術式較適用于痔體大小及分布不均勻者。分段外剝內扎術操作簡單, 因分段間不留間隙, 可全部去除外痔, 由于后正中位肛門括約肌部分切斷, 故術后引起肛門痙攣性疼痛、水腫及肛門狹窄的幾率降低。經隨訪該術式遠期療效明顯, 但由于結扎痔核較大(含內外痔), 結扎線脫落時間延長, 創面疼痛時間及愈合時間均延長。該術式相對適用于痔體大小及分布均勻者及青中年患者, 尤其是外痔較大及嵌頓環狀混合痔。PPH手術的原理是使用圓形痔吻合器將肛管內2 cm寬的直腸黏膜和粘膜下層組織進行環狀切割, 使已經發生下移的肛墊向上牽回到原來的位置, 并部分阻斷血流, 使痔核萎縮, 防止其影響肛門及肛墊的正常機能的發揮［3］。該手術安全, 手術傷口并不是開放的, 出血量少, 恢復快, 一般不影響正常生活。PPH缺點是費用昂貴, 對部分病史較長且痔核巨大、嵌頓型混合痔外痔血栓形成較重者, 單純行PPH, 術后外痔殘留, 甚至有術后水腫、疼痛加劇［4］, 遇此情況作者認為應選擇PPH加外痔切除術, 或術前評估時考慮選擇分段外剝內扎術。有研究PPH較適用于靜脈曲張型環狀混合痔［5］, 作者贊同, 并認為PPH符合微創觀念, 尤其適用于體質差、合并癥多的患者。結締組織型環狀混合痔可選擇采用分段外剝內扎、外剝內扎加內括約肌側切、PPH加外痔切除術。文獻報導PPH加外痔切除術安全有效［6］, 優點在于一并解決了脫垂肛墊復位、出血及脫出癥狀, 又解決了殘留外痔問題, 保留了肛管正常結構和肛門的美觀, 患者滿意度高。對部分PPH后外痔回縮不全的環狀混合痔, 應于術中加行外痔切除術。

總之, 臨床上選擇手術方法時應該結合患者的實際病情,依臨床特點采用個體化的最佳術式, 以達到降低術后并發癥,提高患者滿意度的目的。

［1］ 楊向東,龔文敬. PPH手術并發癥的回顧性調查.結直腸肛門外科, 2008, 14(1): 58-61.

［2］ 劉中曙.外剝內扎加內括約肌側切術治療混合痔術后肛門疼痛和水腫的療效觀察.中國社區醫師:醫學專業, 2012,14(25):91-92.

［3］ 李常洪,王志勇,田鑫.混合痔及痔合并癥中PPH手術的應用.中國當代醫藥, 2011,18(09): 156-157.

［4］ 倪新建,黨亞妮.吻合器固定術(PPH)165例分析.吉林醫學, 2013, 34(6):1125.

［5］ 陳富軍,李剛,駱川云.PPH術治療靜脈曲張型環狀混合痔的回顧性研究.河北醫藥, 2012,34(23):3577-3579.

［6］ 王繼寧,王世文.PPH加外剝術治療重度環狀混合痔臨床探討.中國肛腸病雜志, 2013,33(3):34-35.

450000 河南省鄭州市第一人民醫院鄭東醫院肛腸科