踝關節骨折合并下脛腓分離內固定治療分析

董德勝 申練兵 張頡鋒

中國人民解放軍第九八醫院,浙江湖州313000

踝關節骨折合并有下脛腓分離目前最常用的治療方法是使用拉力螺釘或骨栓將下脛腓固定[1],但這將會限制下脛腓的生理活動,使踝關節背伸受限.為探討踝關節骨折合并有下脛腓分離的治療,對于下脛腓分離應如何處理,自2010年12月-2012年3月,筆者收治的65例踝關節骨折合并下脛腓分離患者,部分患者僅固定踝關節,取得良好療效.現報道如下.

1 資料與方法

1一般資料

該組共選取65例患者,隨機分為兩組:治療組31例,男25例,女6例;觀察組34例,男27例,女7例.患者年齡18～60歲,平均42.1歲.其中左踝31例,右踝34例,急診手術12例,限期手術53例.按照AO-Danis-Weber分型[2]:治療組B型28例,C型3例;觀察組B型29例,C型5例.術前X線檢查:兩組中兩踝骨折分別占86%、84.2%;單踝骨折分別占11%、9%;三踝骨折占3%、6.8%.

1.2 手術方法

65例中有45例采用硬膜外麻醉,20例采用全身麻醉,行止血帶止血,內踝采用斜形或后凸弧形切口,切口長度分別為4～6 cm左右,較大骨折塊復位后用直徑為4.5拉力的2枚螺釘固定.進針方向與矢狀面呈40～45°角,后傾30°角.4例內踝骨折塊僅含前丘,單用1枚拉力螺釘固定,固定好骨折塊的同時修補三解韌帶.腓骨以骨折端為中心采用外側縱形直切口,將骨折端復位后用腓骨遠端鋼板,下脛腓分離使用4.5 mm拉力螺釘或骨栓螺釘固定,固定平面在關節間隙上2～3 cm水平.其中28例采用3面骨質釘固定,3例采用4面骨皮質釘(采用4面骨質質釘拆除下脛腓固定螺釘的時間為2～3個月).觀察組僅固定內外踝或后踝,對下脛腓聯合不給予干預.開放性骨折3例于術后第2周植皮行創面覆蓋(治療組與觀察組均有).非負重功能鍛煉在兩組術后進行,負重功能鍛煉在8周后逐漸進行,10個月～1.5年將內固定拆除.

2 結果

65例中58例獲得隨訪,隨訪時間12～56個月(平均34個月).所有骨折均愈合,未發現內固定松動,斷裂或骨折塊移位.按Kofed[2]評分法評定:治療組優10例,良13例,可4例,差1例,優良率84.3%;觀察組優12例,良9例,可7例,差2例.1例開放骨折術后發生切口感染,術后13個月X線片示骨折已愈合,取出內固定物后感染創口愈合.7例X線片示踝關節創傷性關節炎,偶感活動疼痛.

3 討論

踝關節的穩定性主要由3個結構維持:①,包括內踝、三解韌帶和距骨內側面的內側結構;②包括腓骨遠端、外側韌帶復合體和距骨外側面的外側結構;③骨間膜和下脛腓聯合(包括下脛腓聯合韌帶).有研究顯示,下脛腓在下脛腓聯合韌帶被完全切斷后,如內側結構完整,則僅輕度增寬,關節峰值壓力及脛距接觸面積均變化不明顯.Michelson等[3]認為即使下脛腓聯合及骨間膜撕裂至踝關節水平間隙上方6 cm,只要內側結構完整,踝關節仍保持其正常的復合運動.

而國內文獻報道單純的下脛腓韌帶損傷不出現下脛腓聯合分離[4].榮國威等[5]通過尸體標本分別觀察下脛腓聯合分離與骨間膜、腓骨、下脛腓韌帶、內踝和三角韌帶等損傷的關系,結果顯示,下脛腓韌帶損傷、內踝或三角韌帶損傷、腓骨與骨間膜在同一水平(經常是腓骨中下1/3水平)的損傷是形成下脛腓分離必須具備的3個條件.內固定腓骨與內踝以后,即使施加外旋應力、外翻,下脛腓也不會出現分離.因此,如果是內踝骨折導致內側損傷,不需聯合固定下脛腓,可將腓骨與內踝行內固定.

基于以上研究及理解,筆者認為堅強的固定將阻止腓骨生理活動.因為距骨上方關節面略呈前寬后窄狀,所以多數學者[6]認為為防止踝穴過緊影響術后背伸活動,下脛腓聯合固定應在踝關節最大背伸位時進行,但有學者[7]認為下脛腓聯合固定在踝關節最大背伸位時進行將使踝穴一直處于最寬的狀態,易出現不穩定的傾向,建議在踝關節背伸50°固定下脛腓聯合,臨床操作中困難較大[8].所以筆者結合該組的研究結果認為踝關節骨折合并有下脛腓分離時,并不一定需要進行下脛腓聯合固定的處理.

[1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.譯.骨科內固定[M].3版.北京:人民衛生出版社,1995:409.

[2]劉云鵬,劉沂.編著.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[S].北京:清華大學出版社,2002:96.

[3]Michelson JD.Fractures about the ankle[J].j Bone Joint Surga(Am),1995(77):142.

[4]榮國威,王文慶.下脛腓分離的實驗研究[J].中華外科雜志,1983(21):5.

[5]張浩,張智文,候建剛,等.踝關節骨折并下脛腓聯合的手術治療[J].實用骨科雜志,2003,9(5):460.