置管微創吸引術治療高血壓腦出血術后護理

孫軍 張蘭

置管微創吸引術治療高血壓腦出血術后護理

孫軍 張蘭

目的 探討高血壓腦出血患者采用置管微創吸引術治療術后的護理要求。方法 對190例高血壓腦出血患者采用置管微創吸引術治療及護理。結果 術后存活181例, 死亡9例。結論 護士細致的病情觀察和準確及時的護理, 減少和預防了各種并發癥的發生, 促進了患者早日康復

微創；高血壓腦出血；術后護理

高血壓腦出血是神經科常見病多發病, 起病急變化快,死殘率高, 近年來微創理論的提出, 新手術方法的應用, 較好的改善了預后［1］。沈陽市第一人民醫院采用置管微創吸引術治療高血壓腦出血190例, 取得良好療效, 減少了病死率,提高了患者的生存質量。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組190例, 男127例, 女63例。年齡27～84歲, 70以上40例(21%)。有明確高血壓病史124例占65.3%。

1.2 意識狀況(Glasgow記分法) 3～5分69例(36.3%)；6～9分78例(41%)；10～12分43例(22.7%)

1.3 癥狀與體征 入院時血壓高于23/13kPa130例；除10例肢體全癱外, 余180例均有不同程度的肢體偏癱或一側肢體偏癱；雙側瞳孔散大7例, 一側瞳孔散大28例, 雙側瞳孔縮小16例。

1.4 室內積血情況 血腫破入腦室89 例占46.8%, 殼核34例占17.9%, 丘腦28例, 小腦15例, 腦葉14例, 腦室本身出血10例。

1.5 結果 術后存活181例, 死亡9例。置管時間最短2 d,最長10 d, 平均6 d。

2 手術方法

手術在局麻下進行, 采用自行設計的定向顱內置管裝置等醫療器械, 首先準確測量患者頭部CT提供腦內血腫的三維數據, 計算出血腫面積和中心靶點, 利用特制定位尺將三維數據以坐標的形式移畫在患者頭部, 確定血腫中心靶點和入顱路徑, 再進行微創穿刺置軟管吸引腦內血腫。

3 術后護理

3.1 病情觀察 微創置管吸引術后, 護士要密切觀察患者的意識、瞳孔和生命體征及肢體活動的變化。

3.1.1 神志觀察 腦出血患者意識變化要優于生命變化,對意識狀態觀察非常重要。護士15～30 min巡視一次, 通過問答和疼痛刺激的反映來觀察患者有無意識障礙。如術后患者昏迷程度逐漸加深或清醒過程中昏迷突然加重, 都須警惕再出血的可能。

3.1.2 瞳孔觀察 瞳孔改變是腦危象早期出現的重要指標, 術后患者出現雙側瞳孔不等大、不等圓, 對光反射遲鈍或消失, 伴有意識障礙, 多為顱內高壓, 腦疝先兆, 應立即報告醫生以便采取相應的搶救措施。

3.1.3 血壓觀察 控制血壓是預防術后再出血的重要措施,如果血壓突然升高, 導致腦血流明顯增加, 易發生再出血。血壓驟降則常提示循環功能不良, 要提高警惕。因此術后需24 h檢測血壓動態變化, 血壓過高者按醫囑給降壓藥, 使血壓控制在150/90 mmHg左右, 同時注意藥物濃度及速度, 降壓不宜過快過低, 以免引起心臟供血不足［2］。

3.2 體位護理 術后患者選擇適當的頭位和體位, 頭部略高于心臟水平10°～30°, 對額部、顳部、頂部手術取正位或仰臥頭偏向對側［3］。避免突然搬動或大幅度變換體位, 造成腦組織移位過度牽拉, 血管撕裂而導致再出血。因此翻身時動作要緩慢、輕柔, 頭部保持中位, 左右最好15°之間。

3.3 引流裝置的護理

3.3.1 腔內引流 保持引流通暢, 引流裝置密閉, 防止顱內感染。患者術畢, 在無菌操作下連接引流袋, 無菌紗布包扎,以免脫落污染。引流袋應置于床旁或低于頭部15 cm, 引流袋每日更換。

3.3.2 腦室引流 要設定引流的壓力, 將引流袋懸掛于床頭高于側腦室前角15～20 cm, 固定于有刻度的標尺上, 不可過高或過低, 以免引起腦壓的變化。引流早期引流速度不宜過快過多, 以免擴大腦室驟然引流大量的腦脊液后塌陷, 以致硬膜下或硬膜外血腫。當患者更換體位時, 應隨時調整引流袋的高度, 并防止引流管脫落及折曲、受壓。對于煩躁的患者, 應加約束帶, 防止牽拉及誤拔引流管。引流不暢需擠壓時, 防止引流液逆流入顱內, 引起感染。

3.3.3 保持穿刺點局部清潔, 每日用碘伏棉球消毒穿刺點,更換無菌紗布, 觀察導管引流創口處皮膚是否有發紅、腫脹等情況。更換引流袋、放液時應嚴格按無菌操作進行。

3.3.4 觀察記錄引流液顏色、性質及量 腔內引流量一般不會太多, 10～100 ml不等, 2～3 d即可無血液。腔室引流量＜400 ml/d。當引流液顏色變淺、量較多時, 考慮有腦脊液引出,可夾閉引流管半小時后開放10 min, 根據引流量來定夾閉時間, 防止引流過多引起低顱壓。若引流液顏色鮮紅, 引流量增加應考慮有新的出血, 通知醫生。

3.3.5 拔管注意事項 隨顱內高壓的緩解, 應盡早拔管。腔內引流一般置管24～48 h, 腔室5～7 d, 拔除過早引流不徹底,置管時間過長易顱內感染。拔管前要先夾閉引流管12～24 h,觀察有無顱內壓增高。拔管時先夾閉導管再拔除, 防止引流液逆流引起顱內感染。

3.4 預防并發癥 腦出血的患者多為老年人, 各臟器功能降低或不全, 并發癥易加重病情, 要積極預防并發癥。

3.4.1 消化道出血的防治 消化道出血是腦出血患者常見的并發癥。嚴密觀察嘔吐物、大便顏色及全身情況, 一般術后第1天用H2受體阻滯劑, 忌用激素。對已發生消化道出血的患者, 應停止進食, 以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶注入胃內達到止血目的, 也可適量輸血防止失血性休克。3.4.2 肺部感染 保持呼吸道通暢, 定時翻身叩背、吸痰、霧化吸入；對昏迷較深、痰液多且黏稠者應及時氣管切開,加強氣道濕化, 必要時給予呼吸機輔助呼吸。

3.5 記錄24 h出入量 多數腦出血的患者年齡大, 腎功能差, 術后應不予甘露醇, 可適量用速尿、甘油果糖交替使用。準確記錄24 h尿量, 注意每小時尿量變化, 若發現進出量不平衡或尿量＜25 ml/h, 應及時報告醫生。

4 討論

高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患, 死亡率一般都在50%以上, 75%以上存活者有不同程度的殘疾。置管微創吸引術治療高血壓腦出血, 其創傷小、手術及時, 大大縮短了臨床搶救時期, 使患者康復進程加快［4］。術后, 輔之以護士細致的病情觀察和準確及時的護理, 可以有效減少和預防各種并發癥的發生, 促進患者早日康復, 最大限度提高他們的生存質量。

［1］ 何明利, 鄭衍平.225例自發性腦出血血腫微創清除術研究.中華急診醫學雜志, 2002, 10(5):298-300.

［2］ 衛旭青, 裴俊霞.重癥顱腦損傷患者專科護理體會.實用醫技雜志, 2006, 12(4):110-110.

［3］ 何家榮.實用神經醫學.天津:天津科學技術翻譯公司, 1998: 105.

［4］ 龔孝竣, 俞美定.重度顱腦損傷患者的臨床監護.中華護理雜志, 1996, 31(5):270.

110041 沈陽市第一人民醫院