乳腺癌治療新進(jìn)展

覃文安 余其先 周志潮 盧琰

乳腺癌在全球范圍內(nèi)是中年女性最常見的惡性腫瘤, 在我國某些地區(qū)乳腺癌發(fā)病率已上升為女性惡性腫瘤的第一位, 嚴(yán)重影響婦女的身心健康。近年來隨著乳腺癌基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入, 乳腺癌的治療取得了很大的成就, 對其治療研究已成為惡性腫瘤的研究熱點之一［1,2］。本文就近年來乳腺癌治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 保乳手術(shù)治療

自乳腺癌根治性切除術(shù)問世以來, 手術(shù)治療一直是乳腺癌治療的主要手段。隨著對乳腺癌治療的研究不斷深入和治療觀念的與時俱進(jìn)目前保乳治療、前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)、術(shù)后乳房重建等已經(jīng)成為乳腺癌外科治療的趨勢。目前許多國家,乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)已被逐漸淘汰, 基本都是采用改良根治術(shù)和保乳手術(shù)等。

研究表明乳腺癌早期癌細(xì)胞都可以通過血液循環(huán)向全身組織轉(zhuǎn)移擴(kuò)散, 區(qū)域淋巴結(jié)的屏障作用很有限, 因此為縮小手術(shù)范圍提供了可靠的理論依據(jù)。乳腺癌改良根治術(shù)的成功,也充分證明了乳腺癌不是一個區(qū)域性疾病, 為保留乳房的手術(shù)提供了理論依據(jù)。保乳手術(shù)不僅考慮了生存率和復(fù)發(fā)率,還兼顧了術(shù)后上肢功能和形體美容。Fisher等［4］的研究結(jié)果證明, 乳房切除、單純保乳手術(shù)以及保乳手術(shù)加放療3組的無病生存率(DFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DDFS)和總生存率(OS)無顯著差別, 而保乳手術(shù)加術(shù)后放療的患者患側(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)率明顯降低。Veronesi等［3］總結(jié)保乳手術(shù)隨訪20年的結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)的長期生存率與乳腺癌根治術(shù)相似。國內(nèi)研究［5］顯示, 保乳手術(shù)治療乳腺癌與改良根治術(shù)比較, 具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低, 且美容效果好。張麗等［6］對中國乳腺癌患者對保乳手術(shù)的認(rèn)知情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究, 結(jié)果顯示大部分中國乳腺癌患者知道保乳手術(shù),但缺乏深入認(rèn)識。保乳手術(shù)適用于大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者, 手術(shù)指征包括:①瘤體大小及其與乳房的比例不超過1/6, 多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為腫瘤在3 cm以內(nèi)；乳房若較大, 腫瘤>3 cm, 甚至≥5 cm, 術(shù)前行新輔助化療后腫瘤縮小, 擴(kuò)大切除腫瘤并不影響乳房外形, 仍可行保乳治療。②鉬靶片示單一癌灶, 臨床無局部進(jìn)展表現(xiàn),癌旁無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌分布［7］。③切緣要陰性, 腫瘤核分化和組織學(xué)分級較好, 癌灶內(nèi)無淋巴管癌栓［8］。④能保證完成保乳治療計劃, 如術(shù)后放療等。⑤有保乳要求, 并能接受終身隨訪者。隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展,保乳手術(shù)的適應(yīng)證有所擴(kuò)大,對一些原先屬于保乳手術(shù)禁忌的乳腺癌患者也正在嘗試行此術(shù)式。

關(guān)于腫瘤至切緣的距離,各家報道不一, 多數(shù)學(xué)者主張切除腫瘤周圍正常腺體2 cm［9］。有研究表明, 行局部擴(kuò)大切除術(shù)時, 切緣寬度2 cm已基本足夠, 不必進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度, 否則有可能影響術(shù)后乳房美容效果［3］。

2 化學(xué)治療

目前化療已成為乳腺癌病程各期的積極治療措施, 隨著乳腺癌化療新藥的不斷研制成功, 其治療效果得到明顯提高。早期病例于根治術(shù)后給予輔助化療, 能提高治愈率；晚期病例化療結(jié)合其它治療, 也有緩解病情和延長存活期的作用。紫杉類是目前乳腺癌化療中最有活性的藥物之一, 對蒽環(huán)類耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌, 紫杉醇單藥治療有效率達(dá)19%-48%, 多西紫杉醇為32%～57%［10］。有學(xué)者提出針對個體化治療可以提高腫瘤治療效果, 它跟據(jù)患者年齡、激素受體狀況和所選擇的治療手段不同以期獲得最佳治療效果。李亮等［11］回顧性分析了200例應(yīng)用新輔助化療治療原發(fā)性中晚期乳腺癌患者的臨床資料, 結(jié)果顯示總有效率達(dá)74.5%, 認(rèn)為原發(fā)性中晚期乳腺癌新輔助化療效果較為明顯, 對于患者生活質(zhì)量的提高很有幫助。對晚期、轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的研究中, 觀察到了希羅達(dá)單藥的療效。有研究表明接受過泰素或蒽環(huán)類藥物治療, 單純使用希羅達(dá)有效率可達(dá)20%, 穩(wěn)定率達(dá)43%。對泰素和蒽環(huán)類藥物具有抗藥性患者的有效率仍可達(dá)29%。對于乳腺癌晚期患者不能使用聯(lián)合化療方案的是一個很好的姑息化療藥物。它的副作用較輕, 對患者的生活質(zhì)量影響不大。

3 放射治療

保乳治療已經(jīng)成為早期乳腺癌治療的首選手段, 而放療則是保乳治療的重要組成部分, 能夠明顯提高保乳治療者的局部腫瘤有效控制率, 并為提高患者遠(yuǎn)期生存率提供有力保障。有研究顯示, 放療能明顯減少新輔助化療的進(jìn)展期乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率, 新輔助化療后Ⅲb期或Ⅲc期病變、T4期初始腫瘤及化療后生存率提高［12］。劉蕾等［13］研究顯示, 術(shù)中放射治療在乳腺癌保留乳房手術(shù)中的應(yīng)用可得到滿意的近期療效, 且具有較高的臨床安全性, 同時美容效果良好。

4 其它治療

對三苯氧胺(TAM)是乳腺癌內(nèi)分泌治療臨床上研究最多、應(yīng)用最廣的藥物, 第3代芳香化酶抑制劑(來曲唑、阿那曲唑、依西美坦)在一線治療中明顯優(yōu)于TAM。據(jù)相關(guān)研究表明對于絕經(jīng)后激素敏感的早期乳腺癌患者, 術(shù)后早期應(yīng)用阿那曲唑的療效和耐受性明顯優(yōu)于他莫昔芬［14］, 聯(lián)用曲妥珠單抗可明顯提高無瘤生存率和總生存數(shù)［15］, 隨著針對腫瘤機(jī)制的多環(huán)節(jié)作用的新型抗腫瘤藥物不斷研發(fā), 目前國內(nèi)外關(guān)注的抗腫瘤作用的新靶點已經(jīng)成為乳腺癌新靶點治療的新策略。近年來, 乳腺癌的微創(chuàng)手術(shù)在不斷開展, 如亞氦刀、射頻、碘粒子植入等, 具創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點, 并取得一定的療效。

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［4］Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy p1usirradiation for the treatment of invasive breast cancer.N Engle J Med, 2002, 347(16):1233-1241.

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