乳腺癌治療新進展

覃文安 余其先 周志潮 盧琰

乳腺癌在全球范圍內是中年女性最常見的惡性腫瘤, 在我國某些地區乳腺癌發病率已上升為女性惡性腫瘤的第一位, 嚴重影響婦女的身心健康。近年來隨著乳腺癌基礎與臨床研究的不斷深入, 乳腺癌的治療取得了很大的成就, 對其治療研究已成為惡性腫瘤的研究熱點之一［1,2］。本文就近年來乳腺癌治療方面的研究進展進行綜述。

1 保乳手術治療

自乳腺癌根治性切除術問世以來, 手術治療一直是乳腺癌治療的主要手段。隨著對乳腺癌治療的研究不斷深入和治療觀念的與時俱進目前保乳治療、前哨淋巴結活檢(SLNB)、術后乳房重建等已經成為乳腺癌外科治療的趨勢。目前許多國家,乳腺癌的擴大根治術已被逐漸淘汰, 基本都是采用改良根治術和保乳手術等。

研究表明乳腺癌早期癌細胞都可以通過血液循環向全身組織轉移擴散, 區域淋巴結的屏障作用很有限, 因此為縮小手術范圍提供了可靠的理論依據。乳腺癌改良根治術的成功,也充分證明了乳腺癌不是一個區域性疾病, 為保留乳房的手術提供了理論依據。保乳手術不僅考慮了生存率和復發率,還兼顧了術后上肢功能和形體美容。Fisher等［4］的研究結果證明, 乳房切除、單純保乳手術以及保乳手術加放療3組的無病生存率(DFS)、無遠處轉移生存率(DDFS)和總生存率(OS)無顯著差別, 而保乳手術加術后放療的患者患側乳腺癌的復發率明顯降低。Veronesi等［3］總結保乳手術隨訪20年的結果, 發現保乳手術的長期生存率與乳腺癌根治術相似。國內研究［5］顯示, 保乳手術治療乳腺癌與改良根治術比較, 具有手術時間短、術中出血少、住院時間短、術后并發癥發生率低, 且美容效果好。張麗等［6］對中國乳腺癌患者對保乳手術的認知情況及相關影響因素進行了調查研究, 結果顯示大部分中國乳腺癌患者知道保乳手術,但缺乏深入認識。保乳手術適用于大多數Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者, 手術指征包括:①瘤體大小及其與乳房的比例不超過1/6, 多數醫院認為腫瘤在3 cm以內；乳房若較大, 腫瘤>3 cm, 甚至≥5 cm, 術前行新輔助化療后腫瘤縮小, 擴大切除腫瘤并不影響乳房外形, 仍可行保乳治療。②鉬靶片示單一癌灶, 臨床無局部進展表現,癌旁無廣泛導管內癌分布［7］。③切緣要陰性, 腫瘤核分化和組織學分級較好, 癌灶內無淋巴管癌栓［8］。④能保證完成保乳治療計劃, 如術后放療等。⑤有保乳要求, 并能接受終身隨訪者。隨著乳腺癌輔助治療的不斷發展,保乳手術的適應證有所擴大,對一些原先屬于保乳手術禁忌的乳腺癌患者也正在嘗試行此術式。

關于腫瘤至切緣的距離,各家報道不一, 多數學者主張切除腫瘤周圍正常腺體2 cm［9］。有研究表明, 行局部擴大切除術時, 切緣寬度2 cm已基本足夠, 不必進一步擴大切緣寬度, 否則有可能影響術后乳房美容效果［3］。

2 化學治療

目前化療已成為乳腺癌病程各期的積極治療措施, 隨著乳腺癌化療新藥的不斷研制成功, 其治療效果得到明顯提高。早期病例于根治術后給予輔助化療, 能提高治愈率；晚期病例化療結合其它治療, 也有緩解病情和延長存活期的作用。紫杉類是目前乳腺癌化療中最有活性的藥物之一, 對蒽環類耐藥的轉移性乳腺癌, 紫杉醇單藥治療有效率達19%-48%, 多西紫杉醇為32%～57%［10］。有學者提出針對個體化治療可以提高腫瘤治療效果, 它跟據患者年齡、激素受體狀況和所選擇的治療手段不同以期獲得最佳治療效果。李亮等［11］回顧性分析了200例應用新輔助化療治療原發性中晚期乳腺癌患者的臨床資料, 結果顯示總有效率達74.5%, 認為原發性中晚期乳腺癌新輔助化療效果較為明顯, 對于患者生活質量的提高很有幫助。對晚期、轉移性乳腺癌患者的研究中, 觀察到了希羅達單藥的療效。有研究表明接受過泰素或蒽環類藥物治療, 單純使用希羅達有效率可達20%, 穩定率達43%。對泰素和蒽環類藥物具有抗藥性患者的有效率仍可達29%。對于乳腺癌晚期患者不能使用聯合化療方案的是一個很好的姑息化療藥物。它的副作用較輕, 對患者的生活質量影響不大。

3 放射治療

保乳治療已經成為早期乳腺癌治療的首選手段, 而放療則是保乳治療的重要組成部分, 能夠明顯提高保乳治療者的局部腫瘤有效控制率, 并為提高患者遠期生存率提供有力保障。有研究顯示, 放療能明顯減少新輔助化療的進展期乳腺癌的局部復發率, 新輔助化療后Ⅲb期或Ⅲc期病變、T4期初始腫瘤及化療后生存率提高［12］。劉蕾等［13］研究顯示, 術中放射治療在乳腺癌保留乳房手術中的應用可得到滿意的近期療效, 且具有較高的臨床安全性, 同時美容效果良好。

4 其它治療

對三苯氧胺(TAM)是乳腺癌內分泌治療臨床上研究最多、應用最廣的藥物, 第3代芳香化酶抑制劑(來曲唑、阿那曲唑、依西美坦)在一線治療中明顯優于TAM。據相關研究表明對于絕經后激素敏感的早期乳腺癌患者, 術后早期應用阿那曲唑的療效和耐受性明顯優于他莫昔芬［14］, 聯用曲妥珠單抗可明顯提高無瘤生存率和總生存數［15］, 隨著針對腫瘤機制的多環節作用的新型抗腫瘤藥物不斷研發, 目前國內外關注的抗腫瘤作用的新靶點已經成為乳腺癌新靶點治療的新策略。近年來, 乳腺癌的微創手術在不斷開展, 如亞氦刀、射頻、碘粒子植入等, 具創傷小、康復快的特點, 并取得一定的療效。

［1］Fang M, Toher J, Morgan M, et al.Genomic differences between estrogen receptor(ER)-positive and ER-negative human breast carcinoma identified by single nucleotide polymorphism array comparative genome hybridization analysis.Cancer.2011, 117(10):2024-2034.

［2］Gruver AM, Portier BP, Tubbs RR.Molecular pathology of breast cancer: the journey from traditional practice toward embracing the complexity of a molecular classification.Arch Pathol Lab Med,2011, 135 (5):544-557.

［3］Veronesi U, Cascinelli N, Marlani L, et al.Twenty year follow up of a randomized study comparing breast conserving surgerywith radicalmastectomy for early breast cancer.N Engle J Med, 2002, 347(16):1227-1232.

［4］Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy p1usirradiation for the treatment of invasive breast cancer.N Engle J Med, 2002, 347(16):1233-1241.

［5］梁金龍, 馮金發, 楊勇, 等.早期乳腺癌保乳治療與改良根治術的臨床療效比較.中國醫藥導報, 2011, 8(5):14-16.

［6］張麗, 蔣明, 姜愚, 等.331例早期乳腺癌患者保乳手術認知水平調查.四川大學學報(醫學版), 2010, 41(6):1076-1079.

［7］Winchester DP, Jeske JM, Golds chmidt RA.The diagnosis and management of ductal carcinoma insitu of the breast.CA Cancer J Clin, 2000, 50(3):184-200.

［8］李華斌, 李曉娟, 朱曉謙, 等.乳腺癌診治發展的趨勢.中國普通外科雜志, 2007, 16(11): 1099-1101.

［9］Gordils Perez J, Raslins Duell R, Kelvin JF.Advances in radiation treatment of patients with breast cancer.Clin J Oncol Nurs, 2003,7(6): 629-636.

［10］田富國.乳腺癌現代非手術治療.北京:科學技術出版社,2008:237-238.

［11］李亮, 張錦宏, 黃國杰.原發性中晚期乳腺癌新輔助化療的臨床研究.吉林醫學, 2011, 32(3):477-478.

［12］Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al.Postmastectomy radiation improves local regional control and survival for selected patients with locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy.J Clin Oncol, 2004, 22(23): 4691-4699.

［13］劉蕾, 李席如, 馬林, 等.64例乳腺癌保留乳房手術聯合術中放射治療的近期療效觀察.中華乳腺病雜志, 2010, 4(6):683-691.

［14］王菊梅, 韓建軍, 郭梅艷.CerbB VEGF和INF-2在乳腺癌中的表達及臨床意義.河北醫藥, 2009, 31(18):2377-2378.

［15］Romond EH, Perez E, Bryant J, et al.Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER-2 positive breast cancer.N Engl J Med, 2005, 353(16):1673-1684.