肺血栓栓塞癥誤診26例臨床分析

夏德剛 王穩

肺血栓栓塞癥誤診26例臨床分析

夏德剛 王穩

肺血栓栓塞癥；誤診；呼吸困難；慢性阻塞性肺疾病

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。肺血栓栓塞癥(PTE)占PE的絕大部分。由于其臨床表現無特異性，臨床誤診率較高，現將初診誤診而后明確診斷為PTE的26例患者的臨床資料分析如下，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 近4年來誤診的 26例 PTE 患者，年齡 38 ～85歲，平均64歲，其中男10 例，女16例，其中年齡>70歲者12例。高危因素：慢性阻塞性肺病者9例，肥胖者9例，下肢靜脈曲張 8例，癱瘓者1例，手術后 2 例，惡性腫瘤1例。

1.2 臨床表現 呼吸困難22例，咳嗽、咳痰19例，胸悶18例，心悸15例，胸痛14例，煩躁不安13例，頭暈12例，下肢及關節腫痛4例，發熱3例，暈厥1例，咯血1例。臨床體征為呼吸急促20例，心動過速15例，肺部濕啰音11例，心律不齊9例，發紺3例。

1.3 輔助檢查 D-二聚體>500 ug 26例，血氣分析PH值>7.45 13例，低碳酸血癥(PaCO2<35 mm Hg)14例，低氧血癥(PaO2<80 mm Hg)17例；超聲心動圖異常者22例，肺動脈高壓者22例，右心房、室增大者21例；心電圖異常者24例，心動過速16例，心律不齊10例，Tv1-v3倒置14例，SⅠQⅢTⅢ3例1例，完全性右束支傳導阻滯5例；胸部CT異常者18例，提示慢支、肺氣腫表現者12例，斑片狀滲出影4例，胸腔積液3例，肺不張1例；下肢血管彩超：下肢血管彩超異常者12例，其中下肢靜脈曲張者5例，下肢靜脈有斑塊影者4例，下肢靜脈血栓1例；核素肺灌注掃描(ECT)予ECT檢查表現為呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配者5例；CT肺動脈造影 21例，主要征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，肺小動脈分支的中斷、缺失或擴張增粗。血常規異常者6例，均表現為輕度白細胞增高，中性粒細胞比例增高者5例。

1.4 誤診疾病 26例PTE患者被誤診為慢性阻塞性肺病9例，肺部感染6例，冠心病6例，心律失常2例，支氣管炎2例，間質性肺病1例。入院后誤診時間：24～48 h 5例，48～72 h 9例，>72 h 12例。

2 討論

PTE患者的癥狀和體征絕大多數是非特異的，其常見癥狀為呼吸困難、氣促、咳嗽、胸悶、胸痛、焦慮、心悸等，同時具備呼吸困難、胸痛、咯血等典型PTE三聯征的患者不足1/3[2]，因此，臨床上常誤診為其他疾病。常見誤診原因：①對PTE認識不足，認為該病是少見病，沒有引起重視。②PTE臨床表現無特異性，臨床醫生容易慣性思維，導致誤診。本組26例誤診患者中，有明確慢阻肺病史的9例，胸部平片和CT表現為慢支、肺氣腫者12例，患者出現呼吸困難、咳嗽等癥狀后容易誤診為慢阻肺急性加重；患者出現胸悶、胸痛、心悸等癥狀多診斷冠心病、心絞痛，尤其是心電圖出現心律不齊、ST-T改變時更容易誤診冠心病[3]；胸部CT上表現為斑片影、肺實變、肺不張時易誤診為肺部感染，而患者出現呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀而胸片或胸部CT無特異性改變時又容易誤診為支氣管炎；胸部CT表現為彌漫性病變時誤診為間質性肺病。③對能夠協助診斷PTE的輔助檢查不熟悉，D-二聚體對PTE診斷的特異性較差，但陰性預測值較高，酶聯免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE； PTE的血氣分析主要表現為低氧血癥和低碳酸血癥[4]；心臟彩超主要表現為右心房室的增大、肺動脈高壓等；PTE心電圖表現為SⅠQⅢTⅢ，僅有1例，其余多數為心動過速、心律失常、右束支傳導阻滯、ST-T改變等非特異性改變。CT肺動脈造影(CTPA)是目前首選的檢查方法，本組 26例患者中予CT肺動脈造影21例，均為明確診斷提供了依據； 其余5例予ECT檢查明確診斷，但當患者存在肺血管炎、肺不張、肺動靜脈畸形等情況時ECT可出現假陽性，需注意排除[5]。PTE患者也可出現白細胞輕度升高，可伴中性粒細胞分類升高，不要誤診為感染。少部分PTE患者可出現胸腔積液，量相對較少，因此，遇到不明原因的胸腔積液時也要進行PTE的相關檢查。④不熟悉PTE的危險因素，PTE患者常有高危因素，如心肺疾病、創傷、骨折、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、高齡等，因此，積極尋找肺栓塞的危險因素，可為肺栓塞的早期診斷提供線索。當慢阻肺患者出現呼吸困難、咳嗽等癥狀時，如血氣分析與慢阻肺的癥狀不相符，一定要排除肺栓塞的可能；創傷、骨折患者不能活動，血流緩慢，凝血功能增強，較易繼發血栓形成，因此，當此類患者出現突然出現呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀時，一定要考慮到PTE的可能。下肢靜脈曲張患者較易并發下肢深靜脈血栓形成，PTE的栓子絕大多數來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈，因此，發現下肢靜脈曲張合并呼吸困難等癥狀時，需警惕PTE。

誤診預防措施：①高度重視PTE，該病是引起患者死亡的重要因素之一。②重視有PTE高危因素的患者，當此類患者突然出現呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、心悸、氣促等癥狀時，一定要排除該病。③充分利用D-二聚體、血氣分析、心臟超聲心動圖、下肢血管彩超、胸部CT、CTPA等檢查，尤其是患者出現難以解釋的呼吸困難伴低氧血癥、單側下肢腫脹或不明原因的右心功能不全患者，必須高度警惕PTE，首選CTPA檢查。雖然PTE無特異性臨床表現，但只要重視該病，詳細詢問病史，尋找高危因素，認真查體，及時完善相關檢查，就能做到早期診斷，減少漏診和誤診。

[1] 劉又寧.實用臨床呼吸病學.北京：科學技術出版社，2007：430-436.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案). 中華結核和呼吸雜志， 2001，24(5)：259.

[3] 李楠.初診為冠心病的肺栓塞12例臨床分析. 臨床誤診誤治，2009，22(5):43-44.

[4] Kostadima E, Zakynthinos E. Pulmonary embolism:pathophysiology, Diagnosis, treatment. Hellenic J Cardiol, 2007, 48(2): 94-107.

[5] 鐘南山.臨床病例會診與點評-呼吸分冊.北京：人民軍醫出版社，2007：219-235.

221000徐州市第六人民醫院呼吸科(夏德剛);宜興市人民醫院心內科(王穩)