股骨轉子間骨折治療方法的幾種方案探討

米樹峰

股骨轉子間骨折治療方法的幾種方案探討

米樹峰

本文討論了目前股骨轉子間骨折治療的常見方法，闡述了它們各自的優缺點，以及每種方法的適用范圍。骨科醫師應該根據每名患者的具體情況采取合適的治療方法，以達到最佳的治療效果。

股骨轉子間；骨折；治療方法

1 非手術治療

隨著人均壽命的不斷延長，到本世紀中葉全球股骨近端骨折的患者將超過600萬，其中一半和股骨轉子間的骨折相關[1]，這種骨折是導致老年患者功能障礙甚至死亡的重要原因之一。牽引治療是非手術治療的主要方式，此種方法不破壞骨折周圍的血運，骨折恢復很快。根據Jain等[2]在上世紀90年代的統計，非手術治療的患者在一個月的死亡率大大高于手術治療的患者，顯示非手術治療導致的髖內翻發生率超過40%。由此看出，只要條件允許，應積極采用手術治療。如果患者已不能進行負重行走，或者意識不清，可以考慮進行非手術治療。

2 手術治療

老年髖部骨折患者應盡早手術，不僅能提高手術成功率，而且可以減少術后并發癥。醫生應采用更為有效的方法，以減少患者創傷和手術時間。

2.1 髓外固定

2.1.1 多針固定 閉合復位多針系統，操作簡便，傷口小，費用少，固定空間大，不需要特殊器械。但是由于沒有加壓作用或者固定強度不夠，針道容易松動，不利于功能康復，現在已經很少使用。

2.1.2 鋼板固定 麥氏額頭釘等由于固定強度差，髖內翻多發等缺點，使用次數日漸減少。股骨頭頸多點固定和傳統的釘板結合以后，現在的股骨近端解剖鋼板手術比較簡單，出血很少。但如果近端內側骨折處理不當，鋼板有可能松動以致斷裂，目前使用日趨減少。

經皮加壓鋼板(PCCP)是以DHS為基礎，結合微創理論研發出來的新型釘板系統，可以進行靜力加壓和動力加壓，從而確保股骨良好的頸干角，患者在早期就可以進行負重。它的優點如下：2枚股骨頸拉力螺釘使骨折塊抗旋轉的穩定性大為增加；因為股骨頸拉力螺釘直徑很小，使術后側壁骨折或塌陷的可能性降低；釘板之間互相鎖定，固定的可靠性增加。

鎖定加壓鋼板(LCP)是從BO理論發展而來的新型固定物，LCP具有如下優點：與股骨近端形態相符合，鋼板與釘構成支架，增強了對骨的把握能力；應力不集中，減少了對骨折端血運的破壞，對骨折的愈合有利；手術時間縮短，螺釘松動的可能性減小。LCP既可以在復位內固定，也可以在小切口經皮內固定，是采用微創手術來治療股骨轉子間骨折的理想選擇。

2.2 髓內固定系統 髓內固定系統采用中心固定結構，力臂小，很好的符合股骨的生物學特性，微創對骨折端影響減小，有利于骨折愈合；能夠避免旋轉畸形；術后短期內可以下床，減小由于長期臥床導致的并發癥。髓內固定系統在很多方面都要好于釘板系統，如手術時間短，創傷更小，固定更加穩固，療效更好，并發癥少等。如果患者股骨轉子間骨折后內側骨皮失去連續性，髓內固定系統不失為一個好的選擇?，F在的髓內固定系統主要由Gamma釘、第三代Gamma釘、股骨近端髓內釘(PFN)等組成。

Gamma釘尖應力容易集中，存在應力骨折的風險，由于股骨頭頸內是一根拉力螺釘，抗旋轉能力較差，拉力螺釘位置不正確可能造成髖內翻畸形，因此它已經被Gamma3取代。Gamma3在Gamma的基礎上改良而來，其優點是：對松質的損害小，把持力增強；骨折端的旋轉更加穩定；減弱了螺釘對股骨頭的切割作用；凹槽設計使其滑向外側，動態加壓后使骨折愈合的更快。

PFN也是在Gamma釘的基礎上研制出來的一種新型髓內固定裝置。PFN的近端的拉力螺釘和防旋螺釘更加細長，所以可以明顯減少骨折端骨組織的吸收，提高抗旋轉能力，降低發生螺釘切割、斷釘等并發癥的風險。同時，細長的釘體不需要在髓腔內廣泛擴髓，可以抑制出血以及脂肪栓塞等并發癥。但PFN的缺點也很明顯：并發癥較多；拉力螺栓可能會切割股骨頸；防旋螺栓退出引起的“Z”字效應等。

2.3 關節置換 由于老年不穩定股骨轉子間骨折的患者中，內固定失敗率很高，所以很多學者主張用人工關節來對其進行置換，讓患者更早的下床行走，提高生活質量。股骨轉子間骨折很少發生不愈合或者股骨頭壞死，因此很少發生髖關節功能障礙。因為人工關節置換術創傷很大，出血量大，風險高，費用昂貴，所以很多研究人員不支持在股骨轉子間骨折早期進行人工置換手術。醫生術前一定需要慎重考慮。

3 小結

總之，股骨轉子間治療的重點是防止髖內翻，鼓勵患者盡早下床活動，降低骨折并發癥的發生率。髓外釘板系統臨床效果更好，但是對不穩定骨折療效一般。應該說沒有哪種固定方法對所有骨折都是最理想的，必須根據骨折類型、患者身體條件、患者經濟條件等全面考慮，為患者選擇一個最為理想的治療方案，獲得最好的治療效果。

[1] 劉剛.新型大轉子固定器設計與生物力學分析. 軍醫進修學院報，2010,13(21)：7-8.

[2] 馮慶生，吳有魯，張勤. 老年性股骨轉子間骨折兩種手術方法療效分析.實用骨科雜志，2008,14(6)：331-333.

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