膽囊動脈解剖在手術中的價值探討

劉文斌 儲亮華 林春洪

膽囊動脈解剖在手術中的價值探討

劉文斌 儲亮華 林春洪

目的 研究采用膽囊動脈解剖進行手術治療的臨床效果以及臨床價值。方法 收集本院1300例接受LC手術患者的臨床資料，對所有手術中出現膽囊動脈的走行、數目以及和膽囊管的聯系進行回顧性分析,并對醫療處理的技巧進行分析。結果 對資料進行統計分析發現其中膽囊動脈表現為單支型的910例(70.0%)，雙支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，細小型有61例(4.7%)。走行情況：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝動脈的有1016例(78.2%)，起源在肝左動脈或者肝總共188例(14.5%),在十二指腸動脈處有40例(3.1%)。另外，還包括93例(7.2%)患者起源無法識別。走行在膽囊管的內側有1104例(84.9%),膽囊管的前側共97例(7.5%),走行在膽囊管外側的有104例(8.0%),膽囊管的后側15例(1.2%)。結論 明確膽囊動脈解剖的臨床特點,掌握應用腹腔鏡進行膽囊切除的手術過程中的處理技巧,能夠大大降低對血管的損傷程度以及出血量，從而增加LC的成功率。

LC；手術；膽囊動脈

LC作為膽道外科目前最常采用手術的一種，因為其手術過程中創傷小、幾乎不出血、術后揮發快以及住院時間短等優勢，幾乎將傳統的開腹切除膽囊技術完全替代[1，2]。并且LC的適用癥狀含有多種，產生的并發癥也相對更少，大大減輕了患者病痛的折磨，很快為廣大患者所認可并接受。本組通過對江蘇省宜興市和橋醫院2000年3月至2012年10月接診過的1300例LC患者進行觀察分析，總結醫療處理過程中的經驗和技巧。以下進行詳細報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本醫院2000年3月至2012年10月膽道外科接診的1300例LC患者的臨床資料。其中本組含男性患者520例，女性780例，年齡范圍在19～82歲不等，平均(47.6±2.7)歲，患病時間為(1個月～20年)不等，平均時間是(3.2±1.5)年。手術操作進行的時間16～120 min。留院時間為3～8 d。患者中包括慢性結石膽囊炎共927例，于膽囊頸部發生結石嵌頓患者65例,另外萎縮性的膽囊炎患者60例,還包括膽囊息肉共201例。且手術前合并癥的患者183例,其中肝臟及肝功能障礙患者49例，高血壓67例，心血管、腦血管系統疾病分別為29例、15例，另外還包括26例糖尿病患者。

1.2 治療方法 首先，采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。所有患者采取反Trendelenburg位，并稍微偏左傾，使用四孔技術置入trocar。于臍下緣作10 mm弧形切口。使用氣腹針進行穿刺，來建立CO2氣腹，維持壓力在12～15 mm Hg之間。然后放置30°的腹腔鏡觀察并隨時記錄，需要將右肋的緣下腋前線的抓鉗把膽囊底部拉向頭側，再用鎖骨中線抓鉗把膽囊的頸部拉向外側，牽拉成Calot三角狀態,使其暴露出來方便實施醫療處理,在劍突下使用分離鉗對其進行仔細的解剖，同時記錄下膽囊動脈的具體解剖情況。

2 結果

在實施LC過程中，運用腹腔鏡觀察發現其中膽囊動脈表現為單支型的910例(70.0%)，雙支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，細小型有61例(4.7%)。

走行情況：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝動脈的有1016例(78.2%)，起源在肝左動脈或者肝總共188例(14.5%),在十二指腸動脈處有40例(3.1%)。另外，還包括93例(7.2%)患者起源無法識別。走行在膽囊管的內側有1104例(84.9%),膽囊管的前側共97例(7.5%),走行在膽囊管外側的有104例(8.0%),膽囊管的后側15例(1.2%)。

3 結論

膽囊動脈的最常見形式是右肝動脈經過肝總管的后方進入膽囊三角，先分出膽囊動脈主干，靠近膽囊頸部主干分成前支和后支并分布到膽囊壁。膽囊動脈變異的很多，主要表現為：①膽囊動脈可以有主干，也可以無主干而是來自不同血管的分支，分別進入膽囊。②無論主干或分支均可來自右肝動脈、左肝動脈、肝固有動脈、肝總動脈、胃十二指腸動脈或腸系膜上動脈。③無論主干或分支都可在肝總管的前方或后方經過，進入膽囊。④膽囊動脈可以是兩支或多支，各支粗細不等。⑤膽囊動脈常在膽囊管的后上方進入膽囊，但也可在膽囊管的前方進入膽囊。由于膽囊動脈來源復雜，在手術中處理膽囊動脈與處理膽囊管不同，不必追溯動脈的來源，更多注意動脈的粗細和去向，只處理細于3 mm且確認進入膽囊的血管。來自腸系膜上動脈的右肝動脈常在膽囊管的后方通過，有的膽囊動脈與膽囊管并行，所以在分離膽囊管時要特別細心，以免誤傷血管。少數右肝動脈在膽囊三角內彎曲并靠近膽囊頸部，雖然根據動脈的粗細(右肝動脈明顯粗于膽囊動脈)和動脈的走向(膽囊動脈向膽囊，右肝動脈向肝門橫溝右端)不同可以區分，但要時刻警惕，不要把右肝動脈誤認為是膽囊動脈而切斷[5]。

在腹腔鏡下實施膽囊動脈解剖處理，能夠更加清晰地了解膽囊動脈各方面的特點及其他具體變異情況[3，4]。杜絕了傳統手術中出現的不能同時處理前、后支等弊端，避免了對膽囊動脈的傷害出血。通過進行觀察分析作者體會到，首先了解詳細膽囊動脈的數目、走行及起源非常關鍵，只有這樣才能對其變異類型進行分類，以便對癥下藥，采取有效的手術處理。從而預防手術過程中過多的出血，清晰視野，對于膽囊的順利剝離也非常有利，還能節省手術的時間，增加成功治愈的機會。

[1] 李新民,黃曉敏.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的的危險因素分析及防范.中國普通外科雜志，2010，6:711-713.

[2] 雷曉東,鄧偉均,李蘇明，等.膽囊、膽總管結石疾病微創治療的效果分析.中國當代醫藥，2013，5:22-23.

[3] 徐洋.高齡膽結石患者給予普外常規手術與腹腔鏡手術療效比較.醫學理論與實踐，2013，3:327-328.

[4] 李兆申,汪鵬.內鏡技術在膽總管結石治療中的應用.臨床肝膽病雜志，2013，3:84-86.

[5] 劉國禮.現代微創外科學.科學出版社，2003：115-116.

214211江蘇省宜興市和橋醫院普外科