定向軟通道吸引術治療高血壓腦出血臨床體會

魏林平 楊仕光 巫小云 余冬平

定向軟通道吸引術治療高血壓腦出血臨床體會

魏林平 楊仕光 巫小云 余冬平

目的 觀察定向軟通道治療高血壓腦出血的療效。 方法 本文總結了定向軟通道治療高血壓腦出血 120 例臨床體會。結果 一個月死亡率 19.2%, GOS優良率45.8%, 3個月隨訪死亡率20.8%, GOS優良率69.2%, 生存患者神經功能有不同程度的恢復,治療效果良好。 結論 此方法療效可靠, 愈后良好, 簡便易行, 值得特別是在基層醫院推廣。

高血壓；腦出血；定向軟通道；引流

高血壓腦出血(HICH)又稱出血性腦卒中或腦出血, 是指由于原發性高血壓病引起的腦實質出血。其為神經外科的常見多發病,也是危重病之一,近百年來國內外已有眾多專家研究［1］, 但其病死率仍在50%以上, 約3/4的存活者均遺有不同程度的殘疾。及時、有效、徹底地清除顱內血腫可明顯降低患者的病死率及致殘率。作者回顧性分析了從2008年8月~2013年8月應用定向軟通道吸引術治療高血壓腦出血患者120例, 效果顯著,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例高血壓腦出血患者中,男性75例,女性45例, 年齡：43~90歲, 平均68歲。所有病例發病前有明確高血壓病史, 入院后都經頭顱CT掃描確診出血, 外側型60例,內側型35例, 混合型15例, 皮質下型8例,小腦型7例。GCS：3~7分65例, 8~12分40例, 13~15分15例。

1.2 病例入選標準 有明確高血壓病史, 發病6 h以上, CT證實腦出血：幕上出血≥30 ml,幕下≥10 ml, 或者出血量小于上述量但有破入腦室系統、腦功能受損明顯者, 排除因凝血功能障礙、動脈瘤或動靜脈畸形破裂及外傷引起出血的患者, 家屬或患者知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者入院后,常規監測生命體征,行血常規、肝腎功能、凝血功能及床邊心電圖、胸片等項目檢查,做好術前準備。監測生命征、神志、瞳孔及肢體肌力等項目變化,及時將高血壓腦出血患者的血壓緩慢控制在130 mmHg

2 結果

120例患者中, 1個月死亡23例, 死亡率19.2%；GOS優良率45.8%, 3個月死亡25例, 死亡率20.8%, GOS優良率69.2%, 生存患者神經功能有不同程度的恢復,治療效果良好。趙繼宗等研究指出［3］, 傳統骨瓣開顱血腫清除術1個月死亡率達22.1%, GOS優良率42.7%, 3個月死亡率達24.6%, GOS優良率64.3%。可見定向軟通道吸引術各項指標均優于傳統手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

HICH是神經科常見病, 占國內全部腦卒中的21%~48%,高于西方國家的6.5%~19.6%［4］, 其發病率高, 致殘率和病死率居各卒中首位, 嚴重地影響著人類的健康。腦出血血腫形成時, 血腫撕裂腦組織造成出血部位神經細胞的直接破壞,占位效應及機械壓迫引起局部腦組織缺血、缺氧, 甚至梗死。還有, 血腫成分及溶出物使血腫周圍腦組織發生水腫, 導致顱內壓增高, 加重腦組織繼發損害。因此, 早期清除血腫解除腦組織受壓, 防止和減輕出血后一系列繼發性腦損害,打破危及患者生命的惡性循環, 使受壓的腦組織恢復功能成為治療的關鍵［5］。腦出血的內科治療包括：脫水減輕腦水腫、調控血壓防止再出血、營養腦細胞等,而沒有對血腫及受壓的腦組織做出積極的處理, 死亡率高。傳統開顱血腫清除術能在直視下清除血腫減壓相對充分,但手術創傷大, 極易損傷正常腦組織, 術后常常并發嚴重的神經功能障礙, 手術時間長, 風險高, 加之氣管內插管麻醉, 術后復蘇困難, 不適用于高齡和不能耐受或不愿意接受全麻手術的患者, 并發癥多,護理工作量大, 療效不甚滿意。定向軟通道吸引術治療高血壓腦出血具有以下優點：①定位準確, 避免了盲穿或多次穿刺, 減少腦組織損傷；②可床邊操作, 不需重復搬動患者；③采用局部麻醉, 避免了全麻并發癥, 特別是年邁體弱患者；④切口小, 術中能反復調整或改變引流管的方向, 損傷極其輕微, 術后恢復快；⑤經三通閥注入尿激酶方便,防逆流設置能最大限度地預防顱內感染；⑥引流時能夠實時監測顱內壓, 調節顱內壓的高低。因而, 定向軟通道吸引術成為目前治療高血壓腦出血的首選。其包括穿刺、抽吸、液化及引流等技術,穿刺在CT引導下進行(條件相對受限醫院可在B超引導下進行), 引流管可以準確達到血腫腔中。進入血腫腔后, 宜用5 ml注射器緩慢抽吸, 要求抽吸過程是非阻力化,每次抽吸量不宜超過血腫總量的30%, 防止再出血。在引流過程中,間斷向血腫腔內注入尿激酶液化血凝塊, 引流過程要緩慢, 每次引流量不超過殘留量的1/3, 否則可能誘發再出血［6］?？烧{整患者頭顱的位置讓血腫位于引流管下方, 盡量讓尿激酶與殘留血腫接觸, 引流管可360°旋轉, 最大程度地保證了全部或大部分血腫清除, 血腫清除與腦組織復位同步,最大限度地保護了腦功能。術后視顱內壓監測情況減量或停用脫水利尿藥,適量輸注等滲鹽水,可增加腦組織的血流量,促進腦脊液的分泌及受壓腦組織復張,加快血腫的清除。該術式的缺點是再出血, 發生率是4%~16%［7］, 原因可能為：腦血腫腔內出血未停止, 原破裂的血管或新的血管又破裂出血, 術中抽吸、引流的速度過猛。 另Morgenstem等［8］發現, 發病后4h內手術清除血腫, 多止血困難, 易發生再出血。結合本資料, 作者主張在腦出血6~7 h內行引流術, 其在水腫高峰前手術, 有利操作, 能防止血腫壓迫造成的繼發損害, 減少再出血風險?？梢娫俪鲅c手術時機亦相關。作者曾對10例大量血腫患者行血腫腔多靶點置管引流, 復查頭顱CT未見再出血, 亦取得了一定的療效, 沒有明顯證據說明引流管增多而使再出血風險加大。

綜上所述, 定向軟通道吸引術治療高血壓腦出血定位準確, 手術時間短, 創傷小, 操作簡便, 術后恢復快, 并發癥少,病死率低, 療效肯定,值得在基層醫院特別是開顱技術欠缺的地方推廣使用。

參考資料

［1］ 章翔.臨床神經外科學.北京:人民軍醫出版社, 2006,1:374-389.

［2］ 孫樹杰,鄒仁林,劉欣,等.微創置管吸引術救治重型高血壓腦出血.中華急診醫學雜志, 2002, 10: 295 -297.

［3］ 趙繼宗,周定標,周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學雜志, 2005,8:2238-2242.

［4］ 吳桂賢,吳兆蘇,何炳林,等.我國16省市腦卒中流行病學特征.中華醫學雜志, 1994,5:281-283.

［5］ Shimamura N, Munakata A, Naraoka M, et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience.Acta Neurochir Suppl,2011,111:415-419.

［6］ 李志峰.三種不同術式治療高血壓腦出血的臨床研究.中國實用醫藥, 2012,11:7-9.

［7］ 傅城.立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血.國外腦血管疾病研究進展.北京:中國醫藥科技出版社, 2000:486 -494.

［8］ Morgenstem LB,Dem chuk AM,Kin DH,et al.Reb leeding leads to poor outcome in ultraearly craniotomy for intracereb ral hem orrhage Neurology, 2001,56:1294-1299.

Clinical analysis of directional soft channel in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

WEI Lin-ping, YANG Shi-guang, WU Xiao-yun, et al. People's Hospital of Longchan County, Heyuan 517300, China

Objective To observe the directional soft channel curative effect for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods This article summarized the soft channel directional treatment of hypertension cerebral hemorrhage, 120 cases of clinical experience.Results Mortality rate 19.2% in a month, GOS was 45.8%, 20.8% mortality in 3 months, GOS was 69.2%, the survival patients had different degree of nerve function recovery, treatment effect was good.Conclusion This method has reliable curative effect, so it is worth popularizing especially in basic-level hospitals.

Hypertension cerebral hemorrhage; Soft directional channel; Drainage

517300 廣東省龍川縣人民醫院