食管癌與賁門癌術后并發吻合口瘺的臨床分析與治療

葉文彪 孫尚成 陳永安 王亦璜

食管癌與賁門癌術后并發吻合口瘺的臨床分析與治療

葉文彪 孫尚成 陳永安 王亦璜

目的 食管癌與賁門癌術后并發吻合口瘺的臨床分析與治療探討。方法 2008年6月~2013年6月在本院接受根治切除術治療的92例食管癌和賁門癌患者中有13例患者手術后并發吻合口瘺,對這13例食管癌和賁門癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 13例患者中胸內吻合口瘺有12例, 無患者死亡。頸部吻合口瘺有1例, 無患者死亡。結論 提高手術技巧, 選擇合理術式, 強化術后護理可以降低吻合口瘺的發生率和死亡率。

食管癌；賁門癌；吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術后最嚴重的并發癥之一,病死率高, 發生率為1.8% ~ 5.2%, 病死率為0.9% ~44.9%［1］。本文詣在探討食管癌、賁門癌手術切除后并發吻合口瘺的發生與致死因素及有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例, 男性7例, 女性6例；年齡55~83歲, 平均年齡69歲。均行消化道鋇餐檢查及纖維內窺鏡檢查明確診斷。92例手術切除標本經病理檢查證實：鱗癌69例, 腺癌23例, 頸部吻合10例, 發生吻合口瘺1例,胸內吻合82例, 發生吻合口瘺12例。

1.2 治療方法

1.2.1 臨床表現 本次觀察組13例吻合口瘺的患者的臨床表面均發生在術后第4~16天, 部分患者以突發的高熱、胸悶、氣促為主要表現, 另一部分患者則先出現胸腰背部疼痛、呼吸音明顯減弱和呼吸困難等癥狀, 還有個別患者僅以心率增快、煩躁不安、血壓下降、呼吸音明顯減弱突出癥狀, 嚴重者更是出現感染性休克體征。一旦術后患者出現上述不適,應優先考慮吻合口瘺可能, 確診過程則需將臨床體征與相關檢查或檢驗手段結合, 例如胸部正位片或單純的胸部CT平掃均有可能發現吻合口周圍包裹性積液或液氣胸。但并非所有吻合口瘺行上述檢查時會有異常發現, 部分小瘺口患者可能胸片或胸部CT均未發現異常, 但是利用泛影葡胺、碘海醇等造影劑行上消化道造影時可發現小瘺口, 這對于部分診斷不明的患者無疑是一件“利器”。而對于頸部吻合口瘺患者而言, 可能僅有白細胞升高, 高熱, 局部紅、腫、熱、痛,切開后有腐臭膿液, 有胃液、涎液和(或)氣體外溢即可確診。

1.2.2 治療方法 13例內吻合口瘺均采用保守療法。其治療原則：充分引流、禁食、胃腸減壓、抗感染和營養支持。首先要保持引流管的通暢, 包括胸腔雙套管, 胃管及空腸營養管。胃管基本不出現堵塞或引流不暢可能, 在13例患者中均未出現此情況。但胸腔雙套管及空腸營養管都有可能被食物殘渣或壞死物質甚至腸內營養劑堵塞。所以保持每天沖洗引流管是必需的, 一旦出現管道堵塞, 可通過短距速推、持續加壓、回抽、退管等方法恢復通暢。其次是完全禁食,患者可通過長時間禁食以達到高速及高效的自我愈合效果,有效的避免和降低感染和刺激。同時有必要堅持胃腸減壓,可通過持續的負壓吸引來減少消化液對吻合口的侵蝕, 保持持續的自我愈合。而抗生素干預也是必須的。可以根據培養所得的藥敏結果來選用合理的抗生素, 靜滴或沖洗的方式來減輕感染或中毒癥狀, 降低膿毒血癥的病死率［2］。最后也是最重要的營養支持。常規選用的是全腸外營養(TPN), 與此同時需監測血清ALB、前清蛋白、轉鐵蛋白等相關指標, 待胃腸道功能逐漸恢復后逐步改為經空腸營養管的腸內營養。營養是促進食管癌、賁門癌切除術后食管胃或食管空腸吻合口瘺愈合的重要手段［3］。

2 結果

13例患者中胸內吻合口瘺有12例,無死亡病例；頸部吻合口瘺有1例, 無死亡病例。

3 討論

3.1 吻合口瘺發生的原因 ①與食管和賁門的解剖結構相關, 血供節段分布, 術后易出現缺血導致吻合口瘺。②閉合器、吻合器操作失敗導致吻合口瘺。③吻合技術則是重中之重, 選擇合理的吻合技術是預防吻合口瘺發生的基本保證。隨著大網膜環包術的應用開展, 吻合口瘺的發生機率逐步下降。通過術中對部分大網膜的保留, 后再環吻合口一周, 有較好的防瘺作用。手術無需特殊設備操作簡單耗時不長效,確切為降低食管胃吻合口瘺的有效。

3.2 吻合口瘺的預防 術前：予以積極維持良好的生命體征及營養情況, 包括HGB、ALB、血糖、血壓等相關指標。術中：選用合理的手術方式及吻合技術, 保證吻合口附近的血供良好, 使用閉合器, 吻合器時按規范操作, 避免操作失誤甚至失敗情況出現, 并可選用大網膜環包技術, 可有效地降低吻合口瘺出現風險。術后：保持通暢, 避免堵塞及滑脫出現, 及時處理術后出現的各種并發癥, 降低死亡率。預防和治療吻合口瘺的關鍵是吻合技術及營養支持。一旦出現了吻合口瘺的現象, 早期診斷和及時治療是降低吻合口瘺死亡率的關鍵［4,5］。總之, 提前預防吻合口瘺的發生和及時治療吻合口瘺是加快食管癌和賁門癌手術恢復的重要舉措。

［1］ 黃國俊,吳英凱.食管癌和賁門癌.上海: 上海科學技術出版, 1990:288.

［2］ 唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術后吻合口漏營養支持19 例報告.中國實用外科雜志, 2008,28( 6) : 478-480.

［3］ 任光國,周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療.北京: 人民衛生出版社, 2004: 361.

［4］ Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, et al.Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma : retrospective analysis of predictive factors,management and influence on longterm survival in a high volume centre.Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27 (1): 3-7.

［5］ 韓志紅,王迎新,劉輝,等.食管賁門癌術后吻合口瘺的診斷及治療.現代中西醫結合雜志, 2009,18(12):1398-1399.

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