手法復位經皮平行穿針治療兒童肱骨髁上骨折

熊平

手法復位經皮平行穿針治療兒童肱骨髁上骨折

熊平

目的 探討手法復位經皮平行穿針石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 在C臂X線機透視下, 采用手法閉合復位, 經皮平行克氏針內固定, 石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折85例。結果 臨床愈合時間3.5~5.5周, 平均4.0周。隨訪5~12個月, 骨折全部愈合, 無針孔感染, 2例肘內翻畸形, 無Volkmann攣縮。按照朱盛修等肘關節評分系統評價肘關節功能, 優72例, 良9例,可2例, 優良率92%。結論 手法復位經皮平行穿針石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折, 具有創傷小,住院時間短, 恢復快, 并發癥少, 方法操作簡單等特點, 適合臨床開展。

兒童肱骨髁上骨折；手法復位；平行克氏針內固定；石膏托外固定

肱骨髁上骨折是兒童時期較常見的肘部骨折, 發生率約占兒童時期全部肘部骨折的50%~60%, 占全部兒童骨折約30%, 多發生于10歲以下兒童［1］。兒童肱骨髁上骨折以伸直型居多, 并且極易發生肘內翻畸形。資中縣人民醫院于2006年開始采用在C臂X線機透視下采用手法閉合復位, 經皮平行克氏針內固定, 聯合石膏托外固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折85例, 效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者85例, 其中, 男53例, 女32例, 年齡3~15歲；伸直型79例, 屈曲型6例：尺偏型44例；繞神經損傷5例, 正中神經損傷2例, 尺神經損傷1例；無血管損傷；II型65例, III型骨折20例。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或全麻, 常規消毒鋪巾。患者取仰臥于骨科手術床上, 肘部常規消毒和鋪單并進行手法復位：伸直型骨折患肘微屈, 兩助手分別握其上臂和前臂行對抗牽引, 術者雙拇指伸至肘后遠端向肘前推, 余指握抱近端向后拉, 遠端助手在牽引下徐徐屈肘, 并使前臂旋后, 糾正前后、旋轉移位。用拇指推擠內、外側, 整復骨折的尺、橈側移位。屈曲型骨折, 術者兩拇指并列置于遠端前側, 于四指置于近端伸側, 稍牽引下采用加大成角再反折的手法, 移位即可糾正。將肘關節屈曲至中立位, 一助手取1枚1.5 mm光滑克氏針自肱骨外上髁最高點穿入皮膚, 觸及骨質后在冠狀面上與肱骨縱呈45°角, 在矢狀面上與肱骨縱呈15°角進針直至穿透肱骨近折端的對側皮質約2 mm。再取1枚1.5 mm光滑克氏針在上進針點前0.5 cm處穿入皮膚, 向近折端尺側穿透對側骨皮質約2 mm。C臂X線機透視滿意后, 將針尾屈曲90°露于皮外, 無菌紗布包扎針尾。

1.3 術后處理 用上肢石膏后托固定患肢于屈肘50°~60°三周。麻醉失效后, 仔細檢查尺神經、橈神經和正中神經功能。術后3~4周根據骨痂生長情況拔除克氏針, 并去除外固定, 開始間歇性主動的肘關節屈伸活動訓練。

2 結果

臨床愈合時間3.5~5.5周, 平均4.0周。隨訪5~12個月,骨折全部愈合, 無針孔感染, 2例肘內翻畸形, 無Volkmann攣縮。按照朱盛修等肘關節評分系統評價肘關節功能, 優72例, 良9例, 可2例, 優良率92%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折根據兩骨折端的相對位置分型為I型：無移位；II型：有移位但后側皮質完整；III型：有移位且無骨皮質接觸。根據骨折暴力來源分型為：伸直型、屈曲型和粉粹型, 根據骨折遠端移位情況又細分為尺偏型、橈偏型,旋內以及旋外型, 產生塌陷, 復位后遠端容易向尺側再移位,以及骨折愈合過程中內外側成骨能力不平衡, 內側骨痂多,連接早, 使愈合后肘內翻發生率較高, 是肱骨髁上骨折的主要并發癥, 其發生率為3.6%~76.9%, 平均為30%。傳統手法復位小夾板或石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折雖可達到解剖復位, 但2~3 d后復查X線片骨折經常再移位。這是由于強有力的屈、伸肌群分別附著在內、外髁上, 這些肌肉的牽拉常使受累的髁旋轉和移位。即使可以達到解剖復位, 但這些作用于骨折塊的旋轉拉力, 常使骨折端發生再移位。此外, 骨折處腫脹消退后, 夾板石膏托變松, 以及患兒疼痛減輕后的活動及不恰當的體位, 骨折斷端易發生再移位, 此時,如果不再次矯正易并發肘內翻等畸形, 而反復多次的手法矯正不僅增加患兒的痛苦, 而且加重創傷導致骨化性肌炎和肘關節伸屈功能障礙。因此, 作者僅對無移位的I型骨折, 采用手法復位石膏托外固定, 待腫脹消退后及時更換石膏托治療, 都取得了較滿意的治療效果。手術切開復位克氏針內固定治療, 能達到解剖復位并能很好的維持骨位, 肘內翻發生率低。但骨折周圍骨膜受到廣泛的剝離, 破環血運, 易導致關節囊攣縮, 瘢痕粘連, 遺留肘關節伸屈功能障礙。此外,手術瘢痕的形成也是一件令患兒哭惱的事情。因此, 作者僅對少數手法復位失敗或合并神經血管損傷的患者采用手術切開復位內固定治療。采用閉合復位經皮平行克氏針內固定配合石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折, 則具有上述兩種治療方式的優點, 又能避免其不足。在麻醉條件下, 采用手法復位并經C臂X光機透視將骨折解剖復位, 準確選擇進針點, 具有復位準確, 固定可靠；創傷小, 不破環周圍血運, 不遺留手術瘢痕；術后固定于屈肘50°~60°, 可避免患處腫脹對神經血管的壓迫, 減少Volkmann攣縮的發生；沒有頻繁調整外固定的繁瑣, 縮短了住院時間短；骨折斷端能保持相對穩定, 血運破環少, 骨折愈合快；可早期活動肢體, 有利于腫脹消退, 減少手術粘連；方法操作簡單等特點。本術式適用于：①有移位的單純肱骨髁上骨折；②有全骺分離者；③軟組織腫脹不甚能手法復位者。禁忌證：①嚴重份粹性肱骨髁上骨折, 無法手法復位及克氏針固定者；②有血管損傷者；③開放性骨折。如患者就診早, 腫脹不嚴重者, 應及早復位, 此時手法復位容易, 可清楚觸及進針點, 一般對患者行急診手術中流量。就診晚, 腫脹重的患者應采用石膏托暫時固定, 抬高患肢, 待腫脹消退后行手術治療。本院采用平行克氏針內固定法, 在外髁上平行穿入骨塊, 不在內側穿針,是避免觸摸不清而誤傷尺神經。加用石膏托外固定加強了對骨折的保護作用。閉合復位經皮平行克氏針內固定配合石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法, 簡單易行, 療效確切, 適合臨床開展。

［1］ 朱盛修,陳景云,薛兆豐.小兒肱骨髁上骨折的療效分析.中華醫學雜志, 1982,62(3):170.

641200 資中縣人民醫院骨科