淺談腦出血的病因

阿榮高娃

原發出血部位在腦實質內者稱之為腦出血, 有外傷性腦出血及非外傷腦出血兩種。外傷性腦出血屬神經外科范疇,不在此描述。非外傷性腦出血(ICH)又分為原發性腦出血及繼發性腦出血。

原發性腦出血又稱為高血壓性腦出血, 約占ICH病例的60%, 是高血壓合并小動脈硬化所致。顱內動脈具有中層肌細胞和外層結締組織少, 外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死, 甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤, 在此基礎上血壓驟然升高易導致血管破裂出血。

繼發性腦出血的原因多種多樣, 現從以下幾方面分析。

1 血管異常

包括各種血管因素所致的腦出血, 約占ICH的30%。

1.1 動脈瘤 其直接病因迄今尚不完全清楚。綜合各家意見可歸納為先天病因學說及后天病因學說。前者認為動脈管壁的先天缺陷是病因中的一個重要因素。后者認為動脈壁的削弱、血流沖擊力的增高是動脈瘤的重要因素。

1.2 顱內血管畸形 是一種先天性的腦血管發生上的異常,由胚胎期腦血管芽胚演化而成的一種血管畸形。常見類型有：①腦動靜脈畸形：是一種先天性局部腦血管發生上的變異,在病變部位腦動脈與腦靜脈之間缺乏毛細血管, 致使動脈直接與靜脈相接, 形成了腦動、靜脈之間的短路, 產生一系列腦血流動力學上的紊亂, 臨床上可表現為反復的顱內出血。② 毛細血管擴張癥：為一堆擴張、扭曲的血管畸形, 最后匯總入一靜脈。臨床所預見的隱匿性血管畸形大多屬這類病變。③ 海綿狀血管瘤：是先天性腦血管畸形的一種。它與腦動、靜脈畸形不同, 在于沒有擴張的動脈, 也沒有動、靜脈之間的溝通, 而是由不規則的、大小不等的血管腔隙所組成的一堆緊挨在一起的血管組織。在各血管腔之間只有少量的結締組織, 沒有神經組織。④ 靜脈型的腦血管畸形：主要為一組異常靜脈所組成。其中有些靜脈較擴大, 為腦內的髓靜脈,管壁增厚, 有較多的膠原纖維組成。部分地區管壁硬化, 甚至形成假性動脈瘤, 屬于顱內血管畸形中的少見類型。

1.3 腦底異常血管病是頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞, 軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網為特征的一種腦血管疾病。

1.4 假性動脈瘤是由于多種原因引起血管壁全層損傷, 導致血管破口處形成動脈瘤。其瘤壁為血腫纖維組織包膜或增生的腦膠質組織, 瘤內容物為血凝塊及機化物, 但瘤腔仍與載瘤動脈管腔相通引起管腔閉塞。有的部分管腔擴大, 有多只小靜脈成放射狀導入其內。常見的有創傷性、醫源性、感染性假性動脈瘤。

1.5 瘤卒中 可為血供豐富的膠質瘤、轉移癌等。

2 血管壁異常

2.1 血管炎 指因血管壁炎癥和壞死而導致多系統損害的一組自身免疫病, 分為原發性和繼發性。原發性血管炎是指不合并有另一種已明確的疾病的系統性血管炎。可引起腦出血的有原發性中樞神經系統血管炎、結節性多動脈炎、白塞氏病等。繼發性血管炎是指血管炎繼發于另一確診的疾病：如感染、腫瘤、化學物質、藥物、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等。

2.2 血管壁代謝障礙 最常見的為腦淀粉樣血管病, 是由淀粉樣物質在軟腦膜和大腦皮質小動脈中層沉積導致的腦血管疾病。臨床特點為反復多發部位的血管破裂導致的多灶性自發性腦實質出血。

3 血液成分異常

3.1 血小板異常 包括血小板數目減少和血小板功能異常所致的腦出血。前者常見的有原發性血小板減少性紫癜、新生兒血小板減少癥及繼發于藥物、感染、風濕性疾病的血小板減少以及再障、脾功能亢進、白血病、DIC等。后者有血小板無力癥、巨大血小板綜合癥及繼發于口服阿司匹林、噻氯匹啶等的血小板功能障礙, 再有肝臟疾病、尿毒癥、感染等也可引起血小板功能障礙而引起腦出血。

3.2 凝血異常 常見的有血友病A、B, 遺傳性凝血因子缺乏癥以及維生素K缺乏癥、繼發性低纖維蛋白血癥、肝素、雙香豆素等抗凝藥物的應用所引起的出血。

3.3 血液中抗凝物質增多 由于嚴重肝病、SLE、過敏性休克、放射病等導致血液中類肝素物質增多, 繼而引起出血。嚴重血小板減少性紫癜、遺傳性血小板功能異常、凝血因子異常等一般較少發生腦出血, 但卻是此類疾病患者常見的死亡原因。

綜上, 腦出血的原因多種多樣。臨床上遇到非高血壓性腦出血時應多方面綜合考慮, 以明確診斷, 并予相應的治療。